陳明巖 楊 柳 崔 超 楊 帆

（一汽總醫(yī)院（吉林大學(xué)第四醫(yī)院）普通外科一病區(qū)，吉林 長(zhǎng)春130011）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathy-aoidism，SHPT），是由于血液透析患者腎小管再吸收鈣離子能力下降，血磷因排泄受阻，引起鈣、磷代謝紊亂，低鈣反饋性長(zhǎng)期刺激甲狀旁腺，使甲狀旁腺增生，分泌更多的甲狀旁腺素（PTH），臨床出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺增生原因還包括：D3缺乏，低鈣血癥、高磷血癥、佝僂病、膽道疾病、胃大部分切除術(shù)后鈣吸收不良或長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑等，我們主要討論的是慢性腎功能不全，長(zhǎng)期透析所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能進(jìn)癥患者的外科治療[2-3]。研究表明5%～25%的慢性腎臟病患者（CKD）會(huì)進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，75%的CKD患者存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成增生性病變或腫瘤[4-6]。外科手術(shù)是治療中重度或長(zhǎng)期服藥效果不明顯的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要手段。該文回顧分析我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間4年，研究報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者共36例，其中男性14 例，女性22 例，平均年齡 45.60 歲，血液透析時(shí)間5～10 年，血液透析頻度每周3 次，臨床表現(xiàn)：有骨痛、皮膚瘙癢癥狀者30例，嚴(yán)重骨骼畸形5例，自發(fā)性骨折3例，臥床生活不能自理3例，身高縮短超過(guò)10厘米患者2例，。實(shí)驗(yàn)室檢查：36例患者均有明顯甲狀旁腺素明顯升高（≥800 pg/mL），其中PTH＞3000者6例，均有血磷、堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺彩超：發(fā)現(xiàn)5枚增生甲狀旁腺者1例，發(fā)現(xiàn)4枚增生甲狀旁腺者28例，發(fā)現(xiàn)3枚增生甲狀旁腺者6例，發(fā)現(xiàn)2枚增生甲狀旁腺者1例。手術(shù)指征：①血清檢測(cè) 甲狀旁腺素＞800 pg/mL。②甲狀旁腺多普勒彩超顯示至少1個(gè)直徑＞1 cm的增生旁腺。③出現(xiàn)典型的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（嚴(yán)重的骨痛、骨骼畸形、肌痛、皮膚瘙癢），藥物和透析治療無(wú)效。④進(jìn)展性骨外鈣化或鈣化防御。⑤自發(fā)性肌腱斷裂或失用性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎。⑥排除鋁中毒。36例患者均無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，術(shù)前綜合評(píng)估患者一般狀態(tài)、心臟功能、呼吸功能、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糾正患者一般狀態(tài)及各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到能耐受手術(shù)程度。

1.2 具體方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①重點(diǎn)檢測(cè)血iPTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶。②測(cè)定腎功能及泌尿系統(tǒng)CT檢查。③行骨密度測(cè)定，了解骨質(zhì)疏松程度，如有重度骨質(zhì)疏松，囑患者臥床休息，避免發(fā)生病理性骨折。④做甲狀旁腺彩超和甲狀旁腺核素掃描，以確定增生旁腺位置。⑤術(shù)前3 d口服阿法骨化醇0.75 μg/d，碳酸鈣4.5 g/d或其他鈣制劑（含元素鈣0.5～1.0 g/d）。⑥X線：顱骨正位相、胸部正側(cè)位相、雙手放大相、骨盆正位相、必要時(shí)查特殊部位平片，如有房顫，約心臟彩超+EF值。⑦請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診：了解聲帶情況。（⑧簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法與過(guò)程。手術(shù)方法：36例患者均選擇全麻，取頸橫切口，然后游離皮瓣后，分開頸前肌群，游離提起甲狀腺[7-8]，根據(jù)術(shù)前彩超及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)辨認(rèn)探查甲狀旁腺，術(shù)中顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5枚甲狀旁腺者有1例，發(fā)現(xiàn)4枚增生甲狀旁腺者有32例，發(fā)現(xiàn)3枚增生甲狀旁腺者有3例，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流1枚。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)處理：①患者全身麻醉清醒后取半臥位，準(zhǔn)確記錄引流量，一般術(shù)后第1天引流液一般少于30 mL，第2天可根據(jù)情況拔管。②術(shù)后補(bǔ)鈣：手術(shù)結(jié)束即開始監(jiān)測(cè)血鈣（手術(shù)當(dāng)日應(yīng)檢查4次，以后每天檢查1～2次），保持血鈣＞1.8 mmol/L，至少血鈣＞1.36 mmol/L。③術(shù)后次日或第3天血液透析，嚴(yán)密觀察生命體征。尿毒癥患者常有出血傾向。若發(fā)現(xiàn)血壓升高伴心力衰竭時(shí)應(yīng)立即行無(wú)肝素血液透析超濾。④術(shù)后要多進(jìn)食高鈣、高磷飲食，防治低血磷。

1.2.4 術(shù)后療效及結(jié)果分析：通過(guò)觀察臨床癥狀，主要是骨痛及皮膚瘙癢癥狀，術(shù)后分別測(cè)量血iPTH、血鈣、血磷、ALP水平，以判斷療效。36例患者臨床癥狀均明顯改善，手術(shù)當(dāng)日骨痛癥狀明顯減輕，3 d內(nèi)骨痛消失，1周左右臥床患者可以稍加輔助情況下行走，皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，最長(zhǎng)患者隨訪3年未見自發(fā)病理性骨折。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)（甲狀旁腺素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶）：36例患者中有2例術(shù)后第2日內(nèi)甲狀旁腺素未恢復(fù)正常范圍（2例均術(shù)前甲狀旁腺素＞3000 pg/mL，術(shù)后降至100～200 pg/mL），24例患者甲狀旁腺素水平均在2 d內(nèi)恢復(fù)正常范圍，其余10例患者甲狀旁腺素值降至低值以下（小于低值）。36例患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血中鈣、磷離子水平均明顯下降，鈣離子迅速下降至1.8 mmol/L左右，需要持續(xù)補(bǔ)充鈣離子，每日復(fù)查鈣、磷等4次，所有統(tǒng)計(jì)患者測(cè)定堿性磷酸酶值短時(shí)間（1個(gè)月）內(nèi)下降不明顯，10例患者有一過(guò)性升高情況，大約5個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常范圍，其中有2例10個(gè)月后ALP才恢復(fù)正常范圍。

2 討 論

甲狀旁腺是人體的內(nèi)分泌腺體之一，分泌的（甲狀旁腺素PTH）以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣離子的代謝，維持體內(nèi)血鈣和血磷的平衡。在臨床上主要出現(xiàn)以高血鈣為特點(diǎn)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。對(duì)于慢性腎功能衰竭患者，因?yàn)闄C(jī)體自身不能有效降解PTH，致使PTH升高，同時(shí)血中鈣離子濃度下降進(jìn)一步刺激PTH分泌，導(dǎo)致甲狀旁腺增生肥大，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[9]。在過(guò)去的治療中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，主要以骨化三醇和鈣鹽聯(lián)合治療。這種治療方法增加小腸內(nèi)對(duì)鈣和磷的吸收，從而達(dá)到鈣離子平衡狀態(tài)[10]。此法在疾病治療起初是非常有效的，但是隨著病情的進(jìn)展，腺體逐漸出現(xiàn)耐藥，患者各種臨床癥狀逐漸加重，學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺切除術(shù)是中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的有效治療方法，也是內(nèi)科治療失敗后最唯一的治療方法。本文研究對(duì)象均經(jīng)內(nèi)科保守治療，應(yīng)用鈣劑、活性維生素D等藥物治療并進(jìn)行長(zhǎng)期而規(guī)律的維持血液透析治療，每周3次。術(shù)前24 h內(nèi)測(cè)定血鈣、磷、鈉、鎂、鉀、氯的離子濃度，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。如若血鈣離子濃度低，則補(bǔ)充鈣劑，以防術(shù)前一過(guò)性嚴(yán)重低血鈣。監(jiān)測(cè)血壓變化，糾正貧血。術(shù)前24 h以上行血液無(wú)肝素透析治療，積極完善術(shù)前檢查后，行充分手術(shù)準(zhǔn)備，全麻后行雙側(cè)甲狀旁腺全部切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小及手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。但是目前該術(shù)式一直存在爭(zhēng)論。因?yàn)榍谐嘶颊呷考谞钆韵俳M織后可能出現(xiàn)下列問題：永久性甲狀旁腺功能減低將導(dǎo)致無(wú)動(dòng)力性骨病的進(jìn)一步發(fā)展和難治性骨軟化癥的出現(xiàn)；甲狀旁腺全部切除術(shù)后逐漸代償機(jī)制尚無(wú)確切詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可能與人體存在超過(guò)常規(guī)數(shù)目的甲狀旁腺組織有關(guān)，多余旁腺腺體和遺留于頸部的腺體細(xì)胞發(fā)生了增生有關(guān)，亦有人認(rèn)為與慢性腎衰竭的體質(zhì)促進(jìn)甲狀旁腺增生，成SHPT復(fù)發(fā)常常很難避免[11]。因此，在初次PTX 手術(shù)時(shí)，強(qiáng)調(diào)外科術(shù)者需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心，保證盡可能探查到并且切除所有的腺體。目前需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來(lái)充分證實(shí)甲狀旁腺全切除治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的具體理論依據(jù)。對(duì)于如此復(fù)雜而需要治療的疾病群體，正確綜合地評(píng)估患者的一般狀況，嚴(yán)格控制外科手術(shù)適應(yīng)證才能避免許多患者不必要的痛苦。我們應(yīng)用外科手術(shù)干預(yù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方法正處于初級(jí)階段，故在對(duì)選擇合適患者時(shí)非常慎重。積極而完善的術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的多學(xué)科合作，嚴(yán)密術(shù)后隨訪，均為手術(shù)的成功提供保障。