陸衛(wèi)東* 蘇景紅

（泰州婦產(chǎn)醫(yī)院藥劑科，江蘇 泰州 225300）

嚴(yán)格履行中藥房各項(xiàng)制度、規(guī)范和流程，能夠極大地減少差錯(cuò)，促進(jìn)安全用藥。但隨著中藥房業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展和藥學(xué)服務(wù)本質(zhì)的轉(zhuǎn)變，已有的制度顯然難于滿足日益發(fā)展的藥學(xué)服務(wù)需求，這就需要中藥房積極制定符合現(xiàn)階段的目標(biāo)管理制度，以符合安全用藥的管理理念。

1 完善中藥使用過程中質(zhì)量保障工作，提高安全防范意識

1.1 中藥房重點(diǎn)是針對中藥飲片供應(yīng)過程以及使用過程的質(zhì)量控制，因此，也有其特殊的管理制度和辦法。主要涉及采購、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、儲存和保管、炮制等具體環(huán)節(jié)。

1.2 中藥飲片的采購、驗(yàn)收更應(yīng)突出產(chǎn)地、炮制、等級的要求，以及對炮制品規(guī)的選擇性，如半夏，有法半夏、清半夏、和姜半夏，具體采購時(shí)應(yīng)充分尊重臨床使用原則。產(chǎn)地要求方面，道地藥材體現(xiàn)了質(zhì)量原則，但也應(yīng)關(guān)注具體影響用藥安全的情況，如藥材的重金屬含量[1]，不同地區(qū)中藥材所含重金屬含量有較大差異，影響用藥安全。在驗(yàn)收過程中，部分中藥非藥用部位對安全性產(chǎn)生較大影響，如蘄蛇去頭部，避免頭部入藥引起神經(jīng)毒素中毒；斑蝥去足、翅，符合其足、翅Hg和As含量較高的緣故[2]。杏仁、桃仁燀制去皮，符合“增效減毒”的理論[3]。此外，尚有刷毛、去油脂等，均是為了減毒或減輕不良反應(yīng)。炮制不規(guī)范，如硫熏、摻礬、染色等也是嚴(yán)重影響用藥安全的隱患。近年來，中藥材農(nóng)藥殘留超標(biāo)，嚴(yán)重影響用藥安全，如三七、人參、西洋參等。因此要體現(xiàn)安全防范意識，完善相關(guān)技術(shù)檢測手段，規(guī)范采購行為，避免由于人為因素引起的毒性和不良反應(yīng)。1.3 傳統(tǒng)的養(yǎng)護(hù)和質(zhì)檢手段難于對中藥質(zhì)變進(jìn)行有效地檢測，這是影響用藥安全的不利因素。如黃曲霉毒素具有較強(qiáng)的肝、腎毒性，且具有“三致”作用，而薏苡仁、肉豆蔻、蓮子等就屬于極易污染黃曲霉毒素的品種[4]，應(yīng)充分加以重視。如陳皮，儲存年限越長，其橙皮苷含量逐年增多[5]，但在儲存過程中，由于環(huán)境變化極易污染黃曲霉毒素。因此，要制定科學(xué)的養(yǎng)護(hù)措施和保存方法，既要確保質(zhì)量監(jiān)測，也要控制質(zhì)量變異，以免引起不良反應(yīng)。

1.4 體現(xiàn)對炮制品規(guī)選用的正確性，這就需要審核用藥的合理性。如大黃生品、酒炙、炒炭，其瀉下、抗菌、止血作用差異較大，用藥時(shí)一旦選擇不合規(guī)的炮制品，造成患者腹瀉等不良反應(yīng)。

2 加強(qiáng)科室管理，規(guī)范合理用藥，促進(jìn)用藥安全

2.1 中藥房規(guī)范化的管理是確保安全用藥的重要因素?，F(xiàn)階段，中藥房需要充分發(fā)揮在處方審核、調(diào)配分戥、合理用藥分析等具體環(huán)節(jié)中的職責(zé)，加強(qiáng)安全隱患排查，制定改善措施。

2.2 加強(qiáng)處方審核，從文獻(xiàn)[6]的調(diào)查分析得出，影響安全用藥包括超量用藥、療程過長、配伍禁忌等。如濫用人參，引起“人參濫用綜合征”；療程過長、劑量超量也是引起肝、腎損害的主要原因之一；中藥與中成藥的配伍禁忌，如乳腺疾病常用浙貝母、全瓜蔞，配伍小金丸，其中含有草烏；乳癖消中含有海藻，與自擬方甘草配伍，均屬于“十八反”。類似不合理用藥正呈多發(fā)性趨勢，審方時(shí)，應(yīng)充分加以辨析。

2.3 配藥時(shí)，尤其應(yīng)把好兒童、孕產(chǎn)婦用藥關(guān)，不能固守重量誤差控制在±5%以內(nèi)的老觀念，應(yīng)主動(dòng)提高安全意識，采取逐劑分戥。如患兒的處方中，常有苦杏仁、細(xì)辛等治療咳喘的中藥，除了審核劑量，更要確保劑量調(diào)配精確，以杜絕安全用藥的隱患。

2.4 上斗體現(xiàn)了對核查制度的執(zhí)行。上斗錯(cuò)誤，是造成調(diào)劑差錯(cuò)的誘因，外觀相似的中藥，如三棱與澤瀉、桃仁與杏仁、續(xù)斷與川牛膝、徐長卿與細(xì)辛等等，其中三棱、桃仁屬于孕婦禁忌用藥，細(xì)辛常用量為1～3 g，杏仁有小毒，續(xù)斷常用于安胎，如果一旦錯(cuò)斗造成調(diào)配差錯(cuò)，則會引起安全用藥事故。因此，嚴(yán)格核查制度的履行，才能確保上斗和調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

2.5 煎藥環(huán)節(jié)，如衛(wèi)生、消毒不徹底，導(dǎo)致藥液腐敗、有異物等。煎藥不規(guī)范，如川烏、附子，煎煮時(shí)間過短，毒性作用未完全祛除，引起中毒。此外，由于核對不嚴(yán)，引起的煎藥差錯(cuò)，如張冠李戴、多煎、少煎等都是潛在的安全隱患。此外還應(yīng)防止電，壓力，蒸汽等使用不當(dāng)引起安全生產(chǎn)事故。

2.6 部分西醫(yī)師缺乏辨證觀，不合理用藥客觀存在，中藥師應(yīng)主動(dòng)宣教，提高西醫(yī)師安全用藥觀，如中藥不良反應(yīng)事例的發(fā)生率、用藥情況等等。通過具體事例分析來促進(jìn)醫(yī)患雙方對安全用藥的防范意識。如具有肝、腎毒性的中藥，在長期治療過程中，應(yīng)定期做好肝、腎功能監(jiān)測。

2.7 用藥指導(dǎo)，一方面加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教工作。另一方面，指導(dǎo)患者正確煎服中藥，如服用寒涼藥物避免飲食生冷，以免引起腹瀉，反之溫?zé)崴幬镲嬍承晾敝镆鹕匣饾兓虺鲅Y狀等。特別是針對患有慢性病的患者，應(yīng)告知合理的服藥方法，以免引起病情變化。針對中、西藥聯(lián)用的情況，部分醫(yī)院因中、西藥分屬兩個(gè)部門，二者均未涉及聯(lián)合用藥的正確指導(dǎo)，如含鞣質(zhì)、氰苷、麻黃堿的中藥聯(lián)合西藥產(chǎn)生配伍禁忌的情況。因此，藥學(xué)人員應(yīng)改善職責(zé)，樹立安全用藥意識，正確指導(dǎo)合理用藥。

2.8 在醫(yī)院信息化的進(jìn)程中，電子處方中的缺陷，往往也是醫(yī)療安全隱患，如因中藥的字母相同，而選藥錯(cuò)誤的情況。同時(shí)，信息系統(tǒng)的設(shè)置應(yīng)充分考慮中藥使用的特殊性，如烏頭類中藥的先煎、毒性藥物的劑量控制、禁止有配伍禁忌藥物的聯(lián)用、權(quán)限限制等等。中藥師在履行審核職責(zé)時(shí)，通過判斷劑量和給藥途徑，來規(guī)范名稱的設(shè)置。如麻黃有生品、炙品，兒童、老年患者常用密炙品；芒硝口服導(dǎo)瀉，外用消痔，治乳癰；百部生用殺蟲止癢，密炙止咳化痰；蒲黃生品活血、炒碳止血，麥芽生品散結(jié)、炒制退乳等等，因此，加強(qiáng)中藥基礎(chǔ)信息設(shè)置，來彌補(bǔ)開方時(shí)的安全用藥缺陷，這也是中藥房實(shí)行安全用藥管控的新方向。

3 制定改善措施，提高安全用藥防范

3.1 不斷完善制度，加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，來適應(yīng)日益突出的安全用藥問題，通過嚴(yán)格已有制度的執(zhí)行來確保中藥的質(zhì)量性和安全性?，F(xiàn)階段，中藥房提高安全用藥防范意識，應(yīng)結(jié)合目前的中藥供應(yīng)變化和醫(yī)療發(fā)展情況，來改善硬件設(shè)施條件和提高自身的執(zhí)業(yè)素養(yǎng)。

3.2 規(guī)范采購行為，在國家取消“GAP”認(rèn)證后，應(yīng)充分考察供應(yīng)企業(yè)的資質(zhì)和生產(chǎn)、儲存能力；驗(yàn)收過程要體現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)測手段的多樣性，增加必要的設(shè)備、試劑和檢測方法，必要時(shí)，通過主動(dòng)委托檢驗(yàn)來判定質(zhì)量情況，并分析質(zhì)檢報(bào)告和備案，積極匯總詳細(xì)的質(zhì)量信息表，上報(bào)采購部門。

3.2 做好在庫飲片的質(zhì)量保障工作，防止質(zhì)變引起有害物質(zhì)，影響安全用藥。一是要改變倉儲條件，合理布局，科學(xué)分類，多采用物理手段，如真空存儲，機(jī)械烘干等，易變品種尤其要做好通風(fēng)、干燥等養(yǎng)護(hù)措施。

3.3 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)和宣教，促進(jìn)中藥質(zhì)量保障能力的提高。如針對性地開展驗(yàn)收要點(diǎn)培訓(xùn)、摻偽的鑒定方法培訓(xùn)、易變品種的養(yǎng)護(hù)方法培訓(xùn)、染色硫熏的檢查方法培訓(xùn)等等。

3.4 加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督，提高用藥依從性，中藥師應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)處方審核、調(diào)配復(fù)核、用藥分析、科學(xué)用藥指導(dǎo)等職責(zé)，對具體工作中存在安全用藥隱患的環(huán)節(jié)，組織質(zhì)控小組活動(dòng)，制定嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，履行安全排查義務(wù)。

3.5 在國家鼓勵(lì)扶持中醫(yī)藥事業(yè)的背景下，應(yīng)充分重視中藥使用的安全性原則，通過引進(jìn)中醫(yī)藥類人才，改善硬件設(shè)施，提供經(jīng)費(fèi)、進(jìn)修等措施，重視起對改善中藥質(zhì)量和安全用藥的迫切性，以此保障中藥的使用符合安全性和日益發(fā)展的需求。