文/本刊記者 張曉利

藥品零差率時代，主要承接門診患者的傳統(tǒng)內科壓力比較大，外科化探索較早的內科所受沖擊相對較小。

藥品零加成2017年度全面鋪開，大局已定。盡管衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示醫(yī)院藥占比在40%上下，但是醫(yī)院的內科、急診科、兒科、中醫(yī)科、感染科等科室藥占比較高，甚至有些超過60%。這些科室傳統(tǒng)上被視為內科系統(tǒng)。業(yè)內一般認為藥品零加成或將對其沖擊最大。

“取消藥品加成后，沒有操作的純內科怎么活？畢竟現(xiàn)在績效都是按科室算的啊。”新浪微博網(wǎng)友“華西壩章師傅”3月23日曾留言，似乎代表內科醫(yī)務人員說出了自己的擔憂。

取消藥品加成后，內科系統(tǒng)科室到底影響有多大？在親歷者心里激起了什么漣漪？《中國醫(yī)院院長》雜志記者帶著一連串問題，詢問了不同崗位的多名政策的親歷者和見證者，試圖真實還原藥品零加成后內科系統(tǒng)科室的生態(tài)。

傳統(tǒng)內科受沖擊大

根據(jù)醫(yī)改基本原則，取消藥品加成后，公立醫(yī)院補償逐漸將由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。其中，醫(yī)療服務價格的調整將是藥品零加成后醫(yī)院收入補償?shù)淖钪匾糠帧?/p>

部分醫(yī)院院長、科主任以及醫(yī)生態(tài)度鮮明地表達了一種觀點，即部分內科系統(tǒng)科室因藥占比較高，取消藥品加成后，空缺較大；再加上內科沒有調整幅度較大的外科服務項目加持，僅靠調整掛號費來彌補，很難實現(xiàn)缺補平衡。

一位在北京工作的內分泌科醫(yī)生告訴《中國醫(yī)院院長》，參加學術會議期間，或者私下與圈內的朋友溝通時，不少同行反映自己科室受到的沖擊較大。

隨后，他給記者算了一筆賬：擁有15%藥品加成時，醫(yī)院效益較好，一位普通內科醫(yī)生的月工資1.2萬元左右，再加上七八千元來自藥品的灰色收入，一個月約2萬元的費用，大致可維持自己在一線城市的費用。取消藥品加成后，醫(yī)院和科室藥品收入減少，醫(yī)生原有的績效工資隨之減少了；再加上藥品零加成帶來連鎖效應，藥品灰色收入同樣減少甚至沒有了。

按照他的估算，部分內科類醫(yī)生的收入下降了1/3，甚至2/3?！搬t(yī)生收入下降，護士則更不容樂觀。目前，生活所需費用動輒幾千元，若醫(yī)生只能掙幾千元，根本顧不來生活。”

“不少醫(yī)生處于觀望狀態(tài)，消極怠工，能少干點就少干點?！币晃幌瘍瓤频尼t(yī)生則對外科系統(tǒng)醫(yī)生充滿艷羨：外科系統(tǒng)本來就不靠藥，而且新一輪服務價格調整更是提升大量手術項目單價，再加上“走穴”收入，日子要比內科系統(tǒng)科室好過。

浙江省蒼南縣人民醫(yī)院院長郭廷建也注意到了這一現(xiàn)象。他指出，在縣級醫(yī)療機構，內科系統(tǒng)科室多以基本醫(yī)療服務為主，靠調整醫(yī)療服務價格和財政補貼，目前還無法填補取消藥品加成后的空缺?！霸瓉硭幷急仍酱螅枰却龔浹a的空缺越大?！?/p>

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院院長高臻也持相同的觀點。他認為，隨著合理用藥在全國的推行，藥占比下降，將會減少這一損失。但藥品的使用是否合理，學科之間存在差異，很多東西難以界定。

在新的醫(yī)改形勢下，合理用藥，控制藥占比勢在必行。北京朝陽醫(yī)院已實現(xiàn)了從處方點評到審方前置的跨越，大大降低了醫(yī)院的藥物成本。

在高臻看來，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右的國家政策可以實現(xiàn)，在合理用藥的同時，醫(yī)院所有臨床使用藥品可優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、低價藥、新農(nóng)合目錄、醫(yī)保目錄內的藥品，也可用國產(chǎn)仿制品替換進口新特藥和貴藥，將一些貴藥拒之門外。

“藥占比控制下來沒有問題，但是這樣做老百姓是否得到有效的治療，有待觀察，還須以后的數(shù)據(jù)去判定。”

據(jù)復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院（以下簡稱“徐匯醫(yī)院”）執(zhí)行院長朱福介紹，醫(yī)療服務價格調整更多側重于大型手術，對于二級醫(yī)院來說，這些項目是沒有的。同時，對基礎和康復項目，調整力度也不大。

因此，取消藥加成后，醫(yī)療服務價格的提升和一部分財政補貼后，他認為醫(yī)院每年收入缺口在三四千萬元，尤其是對內科、老年病科室、綜合病房、腫瘤科等內科系統(tǒng)科室發(fā)展影響較大，短期內適應有難度。

上述情況早在4年前，就發(fā)生在了南充市中心醫(yī)院。據(jù)該院院長彭海濤分析說，取消藥品加成后，會產(chǎn)生一個空間，一是多地存在補償不到位，尤其是在發(fā)展中地區(qū)；二是醫(yī)療服務價格調整有限，二者加起來不足以彌補取消藥品加成的空缺，醫(yī)院肯定會受到?jīng)_擊，內科用藥比例大，缺口也會更大，故受到的沖擊也相對較大。

“取消之初，多有抱怨，只能慢慢引導、勸導，目前各科室已適應這一狀態(tài)?！迸砗Q，南充市中心醫(yī)院把取消零加成的壓力轉移為控制藥占比的動力。

外科化內科受沖擊小

不過，與上述幾位親歷者不同，部分業(yè)內人士也提出了不同的意見。他們認為，取消藥品加成后，醫(yī)院收入影響是肯定的；但從科室來看，內外科受影響的差距并沒有想象中那么大。

柳州市人民醫(yī)院院長李寧寧指出，很多醫(yī)院的內科已經(jīng)逐步外科化，引入大量手術操作項目；而且，醫(yī)院的級別越高，內科外科化的程度往往越高。

“像胃腸鏡檢查，過去本來算外科操作，現(xiàn)在內科醫(yī)師做的比外科醫(yī)師多，甚至有的醫(yī)院完全是由內科醫(yī)師做的?！彼e例道，除常規(guī)治療外，醫(yī)院消化內科有胃腸鏡檢查，腎內科有血透，腫瘤內科有放化療，心內科有介入治療，皮膚科有紅外線等檢查。

李寧寧分析說，中國古代對事物發(fā)展辯證認識：事物分久必合，合久必分。從醫(yī)學發(fā)展史的發(fā)展歷程也不難發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)療的發(fā)展就是從內科開始，再分出外科、皮膚科、婦產(chǎn)科等各個?？?。醫(yī)學發(fā)展到今天，對學科的建設要有充分的認識，內外科的概念實際上已經(jīng)被打破。

“內科醫(yī)師是基礎臨床醫(yī)學，是其他?？频睦献孀?，老祖宗要做兒孫做的事是輕而易舉的?！?/p>

在襄陽市中心醫(yī)院，卻由于醫(yī)院的分配管理與其他醫(yī)院不同，取消藥品加成后，沖擊主要指向醫(yī)院，對內科和外科的影響程度區(qū)別不大。據(jù)院長劉文衛(wèi)介紹，早在數(shù)年前，該院根據(jù)科室的用藥情況，每個科室均制定了自己的用藥比例，內科系統(tǒng)科室較高，外科則相對較少；并且，無論比例高低，藥品收入都不計入科室收入。

因此，取消15%藥品加成后，在醫(yī)院層面上損失了7000萬元；因藥品不進入科室核算，不存在對內科系統(tǒng)科室沖擊大，而對外科沖擊小的差距。反而，在科室層面，由于某些醫(yī)療服務價格的調整，一些科室的收入是增加的，尤其是外科，因有手術增長的幅度高于內科。而超聲、病理、檢驗醫(yī)技科室等科室，因價格調整10%～15%，收入有所下降。

對于收入有所下降的科室，襄陽市中心醫(yī)院會通過經(jīng)管辦測算，從醫(yī)院層面調整科室的績效系數(shù)，以補回降價的部分。

據(jù)劉文衛(wèi)介紹，其他醫(yī)院也有與襄陽市中心醫(yī)院相同的做法，出現(xiàn)醫(yī)院損失，但各科室之間沒有太大差異的局面。

在藥品零加成的浪潮下行走四年的彭海濤認為，藥品是否加成不重要，重要的是提高醫(yī)療服務，控制醫(yī)院合理用藥。在南充市中心醫(yī)院，有專門處方點評制度，對用量大、用量高的給予實時監(jiān)控，同時提高科室技術的使用，如消化內鏡廣泛開展，切實為老百姓解決一些問題；提高醫(yī)療質量，增加患者的滿意度等。

但毫無疑問，取消藥品加成這一醫(yī)改舉措導致醫(yī)院運營舉步維艱。他認為，把壓力轉移給了醫(yī)院，讓醫(yī)院和醫(yī)務人員來承擔是不合理的現(xiàn)象。

目前，雖然實現(xiàn)了取消藥品加成，但因藥品統(tǒng)一招標采購，還有一定的利潤空間。然而這一利潤空間，政府沒得到，患者沒得到，醫(yī)院沒得到。他建議這一塊應該交給市場，讓醫(yī)療機構自己去對比、選擇，形成監(jiān)督機制。

內科系統(tǒng)將完成藥品到醫(yī)療技術的轉變。

化解難題要靠分級診療

通過前述調查發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院的內科業(yè)務范圍差別較大，藥品零差率帶來的影響也各有不同。外科化的內科受到的沖擊相對較?。粯I(yè)務范圍比較傳統(tǒng)，嚴重依賴藥品治療的內科系統(tǒng)科室，受到?jīng)_擊較大。這跟業(yè)界的籠統(tǒng)判斷略有不同。

這樣的分化是跟中國當下醫(yī)療體系格局相適應的。因為基層醫(yī)療服務機構弱勢，大量初診患者流向醫(yī)院門診。醫(yī)院內科系統(tǒng)科室承接大量初級診療患者，?？漆t(yī)生做了全科醫(yī)生的業(yè)務。這部分流向醫(yī)院的初診患者，主要依賴藥物治療，構成醫(yī)院重要的收入來源。盡管政府鼓勵醫(yī)院主要關注疑難雜癥，分流初診患者，局部或有改善，總體成效有限。這就出現(xiàn)上述結果。

因為是醫(yī)療體系的問題，這一問題的最終解決其實是長期性的。面對零加成沖擊，地方政府和醫(yī)院主要是從三方面尋求解決方案，在醫(yī)院經(jīng)營策略上進行調整。

新鄉(xiāng)一家醫(yī)院的腎內科主任指出，除了規(guī)范藥品合理使用外，科室還將加大介入手術引用，壓縮平均住院日，提高床位使用率，吸引更多疑難雜癥患者。

除此之外，蒼南縣人民醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院也告訴《中國醫(yī)院院長》，醫(yī)院將會鼓勵內科引進一些技術服務，開展相關手術項目，尋找新的業(yè)務支撐。

通過外科化來截留部分疑難雜癥患者，本來就是多年以來國內內科發(fā)展的一種傾向。藥品零加成無疑加速了內科系統(tǒng)業(yè)務這一轉型。

除了引入新技術提升服務，醫(yī)院分流患者的舉措也逐漸增多。同時，政府也借助差異性支付的醫(yī)保政策鼓勵患者自發(fā)分流。

以溫州為例，縣域內就醫(yī)醫(yī)保報銷70%，溫州地區(qū)內就醫(yī)報銷50%，溫州地區(qū)以外以及省外的報銷40%。蒼南縣人民醫(yī)院希望優(yōu)化流程、提高效率，提升患者在本地就醫(yī)的體驗，希望把患者留下來，增加醫(yī)院就診人次。

徐匯醫(yī)院與中山醫(yī)院和5家區(qū)屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成醫(yī)療聯(lián)合體。朱福指出，在醫(yī)聯(lián)體內部，“中山醫(yī)院的康復患者下轉”“社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要會診的上轉”；一段時間下來，“社會門診量增加10%”“醫(yī)院住院患者增加了16%”“結構有了調整”“一定程度上填補了零加成空缺”。

同時，該院還借助互聯(lián)網(wǎng)建立了云醫(yī)院，在網(wǎng)上提供慢性病管理，精簡內科人員配置，同時適度增加業(yè)務量。

與此同時，一些地方和醫(yī)院通過強化藥品采購管理彌補損失。實際上，隨著藥房托管和地市級二次議價放開，各地也為醫(yī)院強化藥品采購管理打開了政策口子。

溫州市通過地市級帶量采購，在省級集中采購基礎上，“藥價下降了8%～10%，其中70%的藥品差價歸還醫(yī)院，彌補空缺”。

徐匯醫(yī)院也對藥品供應鏈進行改革：藥品從進庫出庫，到供應窗口或病房過去均由醫(yī)院完成；現(xiàn)在由商業(yè)公司直接將藥品供應到窗口或病房，實現(xiàn)了零庫存和供應鏈無縫對接，縮短了供應鏈。而且，因為商業(yè)公司分攤一部分藥品管理工作，降低了醫(yī)院的人力成本。

北京市衛(wèi)生計生委黨委書記方來英曾在行業(yè)會議上表示，在不遠的將來，醫(yī)改的下一步可能會指向耗材零加成。這其實是對醫(yī)院采購管理強化提出了更高的要求。

此外，也有不少醫(yī)院借助特需門診和國際醫(yī)療部填補收入空缺。但這并不是所有醫(yī)院都有這樣的部門，更是只有少數(shù)醫(yī)生能從這里來尋找“補償”。

某三甲醫(yī)院的醫(yī)務科長分析說，從長遠來看，無論內科、外科，藥品和耗材均代表不了醫(yī)生的價值，均須強調技術的價值；同時，醫(yī)院運行機制、成效、效率、考核等理應重新考量。

方來英此前指出，隨著分級診療的推行，基層醫(yī)療服務將分流到基層醫(yī)療服務機構，也將引發(fā)患者的結構發(fā)生變化；醫(yī)院需要明確定位，盡早加強自身內部管控，以適應醫(yī)改的浪潮。

有業(yè)內人士指出，中國醫(yī)院科室不僅接診符合醫(yī)院定位的?？乒ぷ鳎€要處理大量本該由全科醫(yī)生來干的活。

一些在轉診制度完善的國家，全科和?？平缦廾黠@，才是中國醫(yī)改的借鑒。按照美國2015年的數(shù)據(jù)，初級診療醫(yī)生（primary care physicians）43.51萬人，在基層診所和社區(qū)服務；?？漆t(yī)生（specialists）47.96萬人，主要集中在醫(yī)院，兩者比例趨向1：1?！疤热舾骷夅t(yī)院能提供分散化和多元化的醫(yī)療服務，也會減輕很多運營壓力?！?/p>

沿著分級診療的思路，國內各級醫(yī)療機構也應明確自身定位，逐步讓咨詢、開藥等常規(guī)工作回歸社區(qū)；大型醫(yī)院內科系統(tǒng)科室根據(jù)自身定位吸納屬于自己層級的患者。這樣最終才能化解內科的難題，破解以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。