周明倩 何莉嬌 林笑穎 李海昌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一類以周圍多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的自身免疫性疾病，本病主要累及近端掌指關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等，導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，這與中醫(yī)學(xué)上“濕濁毒瘀”等病邪致痹有相似的機(jī)制［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，RA發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，一般認(rèn)為在遺傳（脾虛體質(zhì)）基礎(chǔ)上，受環(huán)境因素（濕、濁等）的影響，與免疫紊亂（毒、瘀等）等存在密切相關(guān)性［2］。西醫(yī)對(duì)于RA的治療有較好的療效，以生物制劑、慢作用抗風(fēng)濕藥、皮質(zhì)類固醇等藥物為主，但上述藥物的毒副作用較多。中醫(yī)文獻(xiàn)典籍中有與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀相似的記載，普遍認(rèn)為RA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，將其稱為“頑痹”“尪痹”等。本課題組前期研究表明，脾虛濕濁、毒瘀阻絡(luò)為RA的基本病機(jī)，應(yīng)用運(yùn)脾祛濕、解毒通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)控制本病的發(fā)展及阻止病情的傳變有一定的臨床效果［3-4］，現(xiàn)闡述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛是RA發(fā)病內(nèi)在條件 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，在體合肉、主四肢，“脾虛則百病由生”。前期臨床研究顯示，脾虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的內(nèi)在因素，與該病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的遺傳基礎(chǔ)有相似之處［5］。李東垣在《脾胃論》中論及“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣”則“脾病，體重痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”。脾虛運(yùn)化無(wú)力，氣血生化之源不足，筋骨血脈失于調(diào)養(yǎng)，易導(dǎo)致外邪乘虛侵襲，痹阻血脈，發(fā)為痹證?！绊成洌矢?，傷陽(yáng)助濕，飲酒過(guò)度則濕熱內(nèi)生，脾胃損傷，濕邪困阻，水濕停聚，化為痰濁，痰濁阻滯經(jīng)脈，發(fā)為此病”。因此痹證多由于脾虛基礎(chǔ)上，加之飲食失節(jié)，起居不慎，脾失健運(yùn)加重，運(yùn)化水濕失司，濕熱痰濁內(nèi)生，濕濁向外沉積皮膚腠理、向內(nèi)流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，甚至臟腑，伺機(jī)而發(fā)，發(fā)而致痹，即《脾胃論》中提到的“百病皆由脾胃衰而生也，內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

1.2 濕濁是疾病的潛在誘因 《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·痹論》云“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者”。痹證感受風(fēng)寒濕之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著等病證?，F(xiàn)代醫(yī)家常將痹證的外因分為風(fēng)寒濕邪和風(fēng)濕熱邪兩類。然不論是以寒為主還是以熱為主，“濕”都是引起RA的重要證素。姜小帆等通過(guò)對(duì)RA的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行整理收集，發(fā)現(xiàn)“濕”在RA的病性類證候要素中位于第一［6］。朱震等采用關(guān)聯(lián)規(guī)則探討RA證素分布規(guī)律也發(fā)現(xiàn)，“濕”在單一證素中支持度占了94.23%［7］。活動(dòng)期RA常見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹紅熱、疼痛劇烈、晨僵顯著等癥狀，周身肢體沉重，酸楚不適、乏力等。濕邪偏勝者，濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不利，氣血津液運(yùn)行不暢，澀于絡(luò)內(nèi)、滲于絡(luò)外、滯留關(guān)節(jié)，導(dǎo)致水濕痰濁積聚局部，繼而腫脹；日久化熱，則關(guān)節(jié)皮腠紅腫烘熱，即所謂“濕勝則腫”“濕勝則重”；濕濁為陰邪，黏膩重濁，傷陽(yáng)礙氣，陽(yáng)氣布達(dá)不暢，日久“濕濁毒瘀”依次漸成。濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、濁邪膠著筋脈、毒瘀蝕骨傷節(jié)，故有膠著感、沉重感，晝輕夜重，以夜間、晨起或坐起時(shí)最為常見(jiàn)。

1.3 毒邪是RA的病理基礎(chǔ) “毒邪致痹”早有論述，《諸病源候論》中記載了臟腑積熱、蘊(yùn)毒致痹的病因病機(jī)和證候，“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫疼痛也”，在痹病病因中首次提出了熱毒的概念?！岸尽狈褐笇?duì)機(jī)體不利之物質(zhì)，乃人體臟腑功能和氣血運(yùn)行失常之病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)而成。

毒邪主要來(lái)源于脾胃，即所謂 “脾胃得健則毒自消”［8］。RA 病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，皆由毒邪未及時(shí)清理，毒邪伏留體內(nèi)形成“伏邪”。脾胃虛弱或外濕引動(dòng)，皆可造成毒邪復(fù)發(fā)，病情反復(fù)、纏綿難愈。毒邪善攻竄經(jīng)隧、關(guān)節(jié)、絡(luò)脈，甚至深達(dá)臟腑，可見(jiàn)關(guān)節(jié)、筋脈脹急疼痛，功能活動(dòng)受限。毒與濕、濁皆為陰邪，滯留難消，好入陰血，損營(yíng)化瘀、聚濕成痰，日久則關(guān)節(jié)腫大、畸形。王興柱［9］認(rèn)為RA為風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，久病而成熱毒，或熱毒之邪直接侵襲人體，致機(jī)體氣血壅滯不通、瘀阻經(jīng)絡(luò)，病機(jī)當(dāng)責(zé)之虛、瘀、毒3個(gè)方面。

1.4 絡(luò)阻是RA的主要表現(xiàn) 《內(nèi)經(jīng)靈樞·本臟》云“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”經(jīng)絡(luò)既是疾病傳變的反應(yīng)系統(tǒng)，抗御外邪的防衛(wèi)系統(tǒng)，又是運(yùn)行氣血的循環(huán)系統(tǒng)，主束骨而利關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。絡(luò)阻是RA病因病機(jī)概括，濕濁毒瘀等毒邪皆可引起氣血運(yùn)行障礙、經(jīng)絡(luò)閉阻，造成“不通則痛、不榮則痛”的病理狀態(tài)，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、酸楚、麻木等癥狀?！督饏T要略》首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法治療痹證。王永炎院士［10］認(rèn)為RA是“新病入絡(luò)”的代表病證，其病變渠道在于“病絡(luò)”，發(fā)病具有“外邪入絡(luò)、伏邪逆攻入肢節(jié)脈絡(luò)”的特點(diǎn)，病機(jī)可概括為“毒損肢節(jié)絡(luò)脈，絡(luò)道亢變，絡(luò)脈虛滯”，建議治療應(yīng)注重“通暢絡(luò)脈”。

2 治法治則

RA治療上，主張?jiān)缭\斷、早治療，多以糖皮質(zhì)激素、生物制劑和慢作用抗風(fēng)濕藥來(lái)控制病情，以非甾體抗炎藥物改善癥狀。西藥起效較慢，且長(zhǎng)期、大劑量使用會(huì)產(chǎn)生較多的毒副作用。中醫(yī)藥治療RA有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)緩解關(guān)節(jié)炎癥，減輕患者疼痛，改善患者身體素質(zhì)有較好的作用，并可以減輕西藥毒副作用。本課題組結(jié)合RA的現(xiàn)代病因?qū)W和文獻(xiàn)研究，認(rèn)為RA是在脾虛的基礎(chǔ)上，邪郁日久，濕毒從生，痰瘀互結(jié)，留注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。因此提出以運(yùn)脾祛濕解毒通絡(luò)為治療大法，運(yùn)脾化濕治病之本，解毒通絡(luò)治病之標(biāo)。

2.1 運(yùn)脾化濕為治病之本 “脾虛濕濁”內(nèi)阻為RA的發(fā)病機(jī)制，所以治療本病當(dāng)以健脾祛濕為本。劉健研究發(fā)現(xiàn)用健脾化濕通絡(luò)法治療RA，能夠有效改善關(guān)節(jié)癥狀［11］；婁老在施治該病時(shí)也不外乎以健脾化濕為核心，并在臨床上取得良好成效［12］。健脾化濕法是運(yùn)用補(bǔ)脾益氣或溫脾助陽(yáng)的藥物，助脾運(yùn)化以祛除體內(nèi)濕邪的治法?！爸薪鼓恕抵畼小?，治療應(yīng)遵循清代吳鞠通‘治中焦如衡，非平不安’的學(xué)術(shù)思想，采用質(zhì)不輕不重、味不厚不薄的適中法度，遣方用藥以輕疏靈動(dòng)為貴，透達(dá)濕邪、健旺脾運(yùn)，調(diào)節(jié)中焦升降之功能”［13］。 但在臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)根據(jù)脾虛和濕盛之主次決定用藥之側(cè)重，偏于脾虛者應(yīng)以治脾藥為核心，偏于濕盛者應(yīng)以治濕藥為核心。治脾當(dāng)有健脾、運(yùn)脾、醒脾之法，以健脾為主，兼以運(yùn)、醒之用；治濕則有化濕、燥濕、利濕之法，治療上以化濕為主，兼以燥、利之用。健脾包括化濕邪、生氣血，常用黃芪、炒白術(shù)、白茯苓、淮山藥、黨參、大棗、砂仁等，兼以氣芳香而性溫燥之蒼術(shù)、厚樸、半夏、白豆蔻、陳皮、木香等醒脾、運(yùn)脾燥濕藥；化濕包括祛風(fēng)濕，消痰濁，常用草果、藿香、佩蘭、肉桂、干姜、石菖蒲等，兼以羌活、獨(dú)活、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等燥濕、利濕藥，若濕蘊(yùn)化熱者，又可適當(dāng)配以生薏苡仁、青蒿、黃芩、漢防己等清化之品；若濕濁化毒，可加用黃連、白花蛇舌草等清熱化濕解毒之品。健脾與化濕二者兼顧，共奏健脾化濕之效，則脾氣得健，水濕得運(yùn)，痰濕自去，痹證自除。

2.2 解毒通絡(luò)為治病之標(biāo) 此病之標(biāo)，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著，究其之因，為RA病久，濁痰瘀諸毒流注經(jīng)絡(luò)，從量變到質(zhì)變，釀為毒瘀結(jié)聚重癥，致使經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，造成關(guān)節(jié)腫脹變形，因此治療需解毒通絡(luò)以治病之標(biāo)［14］。臨床遣方用藥上，可選擇辛香攻竄之品、搜剔通絡(luò)之品。辛香走竄之藥，功善行、攻，善通絡(luò)祛瘀，所到之處，可引藥入絡(luò)，亦可透邪外出，既可入里，又可出表。還可酌加些許藤類藥物以助通絡(luò)之效，取之藤類輕盈靈動(dòng)，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，其形如絡(luò)脈［15］。 所以，根據(jù)取類比象原則，藤類藥物有良好的理氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)止痛之功效，可通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，對(duì)于久病不愈者，療效甚佳，正如《本草便讀》所說(shuō)“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。同時(shí)臨床還可根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱等不同邪氣性質(zhì)，隨證加減運(yùn)用。如祛風(fēng)通絡(luò)用絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤、桑枝；補(bǔ)虛和血通絡(luò)用雞血藤、當(dāng)歸等。

此外，毒邪沉積關(guān)節(jié)，非草木藥物之攻逐可以奏效，蟲(chóng)類通絡(luò)藥則獨(dú)擅良能，蟲(chóng)蟻可搜風(fēng)剔絡(luò)，治痹邪深入經(jīng)隧，以逐邪外出，取效最捷。治療上酌加蟲(chóng)類藥物以搜風(fēng)通絡(luò)，升降氣機(jī)，通調(diào)氣血，體陰用陽(yáng)，濁去凝開(kāi)，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)通，深伏之邪除，困滯之正復(fù)。藥如蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、地龍、僵蠶、土鱉蟲(chóng)、露蜂房等都是臨床常用藥。在治療過(guò)程中，根據(jù)不同的病證，靈活辨證，選擇藥性和作用功效相似的蟲(chóng)類藥，風(fēng)寒濕痰瘀諸證候各取所宜，則療效倍加。如風(fēng)濕熱痹證選用僵蠶、蜂房、地龍以清熱通絡(luò)祛風(fēng)；風(fēng)寒濕痹證選烏梢蛇、蜈蚣、全蝎以蠲痹通絡(luò)止痛；瘀血阻絡(luò)痹證則選穿山甲、土鱉蟲(chóng)等以破血化瘀。同時(shí)還需警惕本類藥物毒副作用較大，須時(shí)刻注意患者體質(zhì)及臟腑功能情況。若素體過(guò)虛、婦女月經(jīng)過(guò)多者尤當(dāng)慎用，皆因蟲(chóng)類藥物有耗血?jiǎng)友祝氈?jǐn)防吐血、尿血、便血。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，55歲。2017年1月5日初診。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史2年，刻診見(jiàn)膝、踝關(guān)節(jié)腫痛灼熱，晨僵顯著，RF 246 IU/L，ESR 30 mm/h?；颊卟铰钠D難，納眠可，大便溏，小便正常，舌質(zhì)暗紅苔薄脈沉細(xì)。此為寒熱錯(cuò)雜、濕濁毒瘀阻絡(luò)之證，治以運(yùn)脾祛濕、解毒通絡(luò)之法，方用運(yùn)脾化濕解毒通絡(luò)方：雷公藤15 g（先煎），桂枝 15 g，炒白芍 20 g，黃芪 20 g，山藥 20 g，桑寄生 15 g，蛇蛻 9 g，羌活 12 g，漢防己 15 g，生薏苡仁 30 g，蜈蚣2條，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑。2017年1月19日復(fù)診，患者膝、踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肢體活動(dòng)改善，眠差，原方基礎(chǔ)上加夜交藤20 g，再服14劑。2017年2月2日三診，各關(guān)節(jié)腫脹疼痛繼續(xù)改善，以本方為基礎(chǔ)，繼服3月余后，諸證基本消失，化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，隨后按時(shí)就診調(diào)理。

按語(yǔ)：本案患者寒熱錯(cuò)雜，濕濁流注經(jīng)絡(luò)，攻注骨節(jié)，著于筋脈，則見(jiàn)膝、踝等關(guān)節(jié)腫痛灼熱；濕濁內(nèi)盛，氣血津液瘀阻于四肢關(guān)節(jié)而不流通，筋骨失于濡養(yǎng)，而見(jiàn)晨僵顯著。其中雷公藤味辛、性寒，具有祛風(fēng)化濕、活血通絡(luò)、消腫止痛之功；白芍性寒，功善涼血通瘀、解毒止痛；桂枝性溫，可溫經(jīng)通脈、散寒除痹，藤（雷公藤）與枝（桂枝）并用，寒溫互補(bǔ)，藤能通絡(luò)，善于引藥達(dá)關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。蟲(chóng)藥蜈蚣，功善通絡(luò)竄行，解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛、穿筋透骨；黃芪、山藥、桑寄生健脾化濕兼健筋骨，可預(yù)防關(guān)節(jié)畸形；羌活、防己、生薏苡仁宣痹除濕；與上述藥物配伍，既能防止雷公藤寒涼傷胃，還能解雷公藤、蜈蚣之小毒。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，以攻為主，具有解毒通絡(luò)祛瘀，健脾化濕之效?；颊叨\時(shí)睡眠不佳，故加夜交藤20 g改善睡眠。三診時(shí)各關(guān)節(jié)腫脹疼痛繼續(xù)改善，以本方為基礎(chǔ)，患者服藥3月余，各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，癥狀穩(wěn)定，終以收功。

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