凌 雅

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

低分子肝素是一種新型的抗血栓劑，皮下注射后預防和治療深靜脈血栓形成[1]，通過皮下注射可達較高的生物利用度，每天注射1～2次即可發(fā)揮完全的生物效應(yīng)，達到良好的抗凝目的[2]。在臨床使用中，注射部位出血仍有較高的發(fā)生率。因此，眾多護理工作者對引起低分子肝素不良反應(yīng)的原因及操作方法進行了探討，現(xiàn)將皮下注射低分子肝素研究與護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 注射部位的選擇

皮下注射法（HD）是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法，根據(jù)注射目的常選擇上臂三角肌下緣、兩側(cè)腹壁、后背及大腿前側(cè)和外側(cè)等部位[3]。王明陽[4]的研究表明，腹壁皮下注射低分子肝素注射部位較上臂三角肌下緣皮下注射脂肪豐富，皮膚松弛，所含神經(jīng)纖維較少，相同時間的注射完畢壓迫穿刺處發(fā)現(xiàn)腹部皮下注射可減少皮下出血面積，明顯減輕患者疼痛且利于藥物吸收。低分子肝素腹部注射后易導致注射點局部皮下出血，原因可能與針頭外和針尖上附著藥液，注射時損傷注射處毛細血管，致注射點處血管出血有關(guān)[5]。崔紅蓮等[6]對心血管內(nèi)科患者選擇腹壁前外側(cè)，臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)注射（除外臍周1 cm范圍），上下左右交替輪換注射，避免同一部位重復注射，可減少皮下組織的損傷和皮下硬結(jié)的形成。文庭亮等[7]對血管外科患者皮下“十”字分時分區(qū)的方法，以肚臍為中點作十字線（臍周2 cm除外），將腹部分為四個象限（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹），根據(jù)注射日期分單雙號選擇左右腹，根據(jù)注射時間分上下午選擇上下腹，十字分時分區(qū)注射藥物，對于bid注射低分子肝素的患者，保證腹部每個象限48 h注射1次，每個象限內(nèi)2次注射相距2 cm，1個療程內(nèi)不會重復注射同一部位，藥物容易彌散吸收，降低和減少了皮下出血、瘀斑的發(fā)生率。另外，在選擇注射部位時需要評估局部皮膚情況是否完好，避開硬結(jié)、瘢痕，破損及其他異常皮膚，評估腹部脂肪厚度，選擇合適的注射部位，有利于預防和減輕注射低分子肝素引起的不良反應(yīng)。

2 注射體位

臥位即患者休息和適應(yīng)醫(yī)療護理需要時所采取的體位，正確的臥位對增進患者舒適、治療疾病、減輕癥狀、預防并發(fā)癥及進行各種檢查等均能起到良好的作用[3]。曹江霞等[8]對注射低分子肝素患者進行平臥位和仰臥屈膝位的對照研究表明，平臥位腹部皮膚張力大、腹壁緊張，皮膚不易捏起，進針疼，針尖不易固定，藥物積聚不易擴散，引起局部疼痛程度較仰臥屈膝位重。屈膝仰臥位可使腹部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，可使藥液直接注入皮下脂肪內(nèi)，減輕疼痛和皮下出血。

3 注射方法的改進

3.1 垂直皺褶法 傳統(tǒng)的皮下注射法即操作者消毒皮膚后，一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，以示指固定針拴，針頭斜面向上，與皮膚呈30～40度角，將針梗的1/2～2/3快速刺入皮下，抽吸無回血后緩慢推注藥液，注射畢，快速拔針后用無菌干棉簽按壓片刻[3]。但由于腹壁淺表層和肌層毛細血管比較豐富，這種方法皮膚被繃緊，小血管易被針頭刺破，針頭斜面透過真皮層的距離較長，無形中使損傷區(qū)域擴大而使疼痛明顯增加，且深度和角度不易掌握，內(nèi)外注射點位置不一，容易使藥液誤入肌層引起血腫[9，10]。蔡春妙等[11]對下肢靜脈血栓患者采用垂直皺褶法進行低分子肝素皮下注射，降低局部疼痛程度和不良反應(yīng)發(fā)生率。具體方法是操作者常規(guī)消毒皮膚，左手拇指和無名指捏起腹部皮膚形成一凸起的皺褶，右手持注射器以握筆姿勢于皺褶最高點垂直刺入，快速進針，深度為針梗的2/3～1/2,左手示指和中指固定針頭，右手回抽無回血后緩慢推注藥液，注射過程中左手拇指和無名指始終保持皮膚皺褶呈垂直狀態(tài)，注射完畢，沿進針角度垂直拔針，左手松開捏緊的皮膚，快速用干棉簽按壓穿刺點片刻。垂直皺褶法使捏起部位的皮下間隙增大，皮下細小血管松弛彎曲，不易受破壞，且與肌肉層分開，防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；同時垂直皺褶法使針頭易于固定，保證穿刺深度，進針行程短，減少對腹壁皮下組織的損傷，使藥物完全進入深層皮下組織，有利于藥物吸收，且穿刺點內(nèi)外口在同一垂直線上，拔針后可同時按壓內(nèi)外穿刺點，減少皮下出血的發(fā)生率[11，12]。

3.2 預留空氣法 傳統(tǒng)的皮下注射要求操作者在抽吸藥液后將注射器內(nèi)的空氣完全排盡再進行穿刺，但有研究[13]指出，該種方法容易因排氣不當，造成針尖處留有少量藥液，由于低分子肝素的抗凝作用，注射時藥液隨針帶入注射部位，刺激局部皮膚，可導致注射處出血。另外，注射完畢時針頭處仍留有少許藥液，在拔針時會增加患者疼痛感和皮下出血發(fā)生率，且浪費藥液。崔紅蓮等[6]采用低分子肝素鈣預灌劑注射時不排氣，注射完畢，0.1 mL的空氣剛好留在針頭乳頭部位，該注射方法明顯地降低了皮下出血的發(fā)生率。王蕓香等[14]使用1 mL注射器抽取藥液后，排氣不過針頭，保留0.1 mL空氣在注射器內(nèi)，注射前，針頭向下，將空氣彈至藥液上方后進行注射，可降低疼痛程度和皮下出血發(fā)生率。王麗江等[15]采用針頭預留0.07～0.08 mL空氣注射法也得到相同的結(jié)論，注射器內(nèi)少量空氣進入針頭腔內(nèi)，空氣封堵藥液外流，不僅可使藥液得到充分利用，還避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，減輕進針和拔針時的疼痛感和皮下出血發(fā)生率。

3.3 注射時間及拔針時機 皮下注射法要求緩慢勻速地推注藥液、快速拔針，但對于注射時間及拔針時機沒有明確規(guī)定。徐雪敏等[16]在研究中指出低分子肝素濃度高，推注速度過快致使皮下組織來不及吸收，局部藥液濃度過高，刺激神經(jīng)組織產(chǎn)生疼痛并形成硬結(jié)，從而影響治療效果。趙濱[17]，崔紅蓮[6]等研究認為不同按壓時間下注射30 s皮下出血直徑均小于注射 10 s（P＜0.05）,注射時間 30 s以上可使藥液在皮下產(chǎn)生較小的張力，減少由于壓力造成的組織損傷，藥液得到充分的吸收，可降低皮下出血的發(fā)生率，減小出血面積。蘆青華等[19]也指出推注時間為15 s并拔針前停留5 s所致皮下出血率低于注射10 s并停留10 s及注射5 s并停留5 s的方法。由此可見，推注時間15 s以上可減少皮下出血，但對于停留時間仍需進一步研究。

3.4 按壓方法及時長的研究 皮下注射低分子肝素時，按壓不當也是造成出血的因素，按壓時間短血液尚未凝固易引起皮下出血，按壓時間長會增加藥物對注射局部的刺激，按壓用力較大易引起毛細血管破裂出血。賈雅琴等[19]研究指出腹部皮下脂肪厚度與皮下出血的發(fā)生有關(guān)，建議腹部皮下脂肪厚度＜30 mm的患者注射后應(yīng)至少壓迫3 min,≥30 mm患者注射后壓迫2 min即可。也有研究表明[20，21]注射低分子肝素不按壓比按壓3 min及按壓10 min以上可有效控制和減少皮下淤血的發(fā)生。趙濱等[17]研究顯示不同注射時間下按壓5 min和10 min皮下出血直徑均小于不按壓，按壓5 min和10 min皮下出血直徑和局部疼痛感比較差異無統(tǒng)計學意義，建議拔針后按壓5 min。而秦立靖[22]的研究指出按壓5 min組和8 min組出血率比較差異有統(tǒng)計學意義，認為局部壓迫8 min可有效降低皮下出血發(fā)生率。吳琪等[23]研究指出使用提捏止血法患者皮下出血率和出血嚴重程度低于棉簽按壓止血法。注射后提捏注射部位可有效防止藥液沿孔道返流，避免藥液外溢和局部藥物高濃度，且腹壁肌肉對局部損傷的小血管可起到直接按壓作用而止血，從而減少皮下出血的發(fā)生。因此，低分子肝素注射后按壓與否及按壓時間、按壓方法等仍需進行深入研究。

4 小結(jié)

目前，在低分子肝素的臨床應(yīng)用中尚無統(tǒng)一的皮下注射標準。結(jié)合文獻研究分析認為注射低分子肝素前全面評估患者的機體情況并進行健康宣教，注射時選擇腹部臍周“十字”分時分區(qū)法，取屈膝仰臥位，采用垂直皺褶法進針，進針前預留少量空氣，用藥過程中建立治療卡及評估單，動態(tài)評估注射部位局部情況、患者疼痛感及心理狀態(tài)，加強健康宣教和心理護理，可預防和減輕皮下出血。但對于注射時長為15 s或30 s及注射完畢停留時間為10 s或5 s的比較仍需進一步的研究。關(guān)于拔針后是否按壓以及按壓的最佳時間也存在較多爭議，按壓方法的研究也甚少，仍需護理工作者對此進行實踐研究。