朱思行 唐靖一 嚴世蕓△

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

眩暈又稱眩冒，首見于《內(nèi)經(jīng)》［1］，是目眩與頭暈的總稱，為臨床上常見的疾病，歷代各家對此均有不同論述［2］。其病因病機繁復［3-4］，多由肝腎虧虛，風陽上擾，痰瘀內(nèi)阻等原因?qū)е履X竅受擾，腦髓不充［5］，以頭暈不清，目眩作痛，視物旋轉(zhuǎn)為主要表現(xiàn)［6］。眩暈乃中風之漸［7］，故臨床應謹慎此類危急癥狀的發(fā)生［8-9］。

陸觀虎（1890-1963），字汝頤，江蘇吳縣人，是清代大家陸懋修后裔，17歲拜蘇州名醫(yī)李彤伯為師，諳熟《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》諸經(jīng)，后懸壺于天津。解放后參與籌建了天津中醫(yī)進修學校（即天津中醫(yī)藥大學前身）和天津市第一所中醫(yī)門診部 （即天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院前身），并任第一任院長［10］。陸先生修學嚴謹，精窮醫(yī)理，臨診力求四診合參，用藥逐味斟酌，師古而不泥于古。先生診務繁忙，加之奔走于中醫(yī)事業(yè)，無暇著書，幸由弟子繼其診籍醫(yī)案，整理成冊，刊行于世［11］?！蛾懹^虎醫(yī)案》一書是陸先生生前親自搜集并修改，是其臨床經(jīng)驗和學術(shù)思想的重要參考，本文即是在陸先生弟子紀民裕編選《陸觀虎醫(yī)案》頭暈門（包括眩暈）的基礎(chǔ)上加以梳理歸納而成，其中措辭盡可能來源于醫(yī)案原文及紀民裕按語原詞，是為不妄揣度而力求還原陸先生的真諦薪傳，冀先生之道能傳燈于醫(yī)界。

1 六淫為病，內(nèi)傷為害

從所輯《陸觀虎醫(yī)案·頭暈門》（包括眩暈）目錄所示，陸先生總分頭暈病因為外感六淫與臟腑內(nèi)傷。外感多以風暑濕火相干為病，而內(nèi)傷之中，又有本虛標實之別。其中標實者以肝火熾盛多見；本虛以心肝腎臟虛損為主，或一臟持虛，或多臟兼之，本虛之外常兼標實，或血熱上沖，或痰火郁結(jié)，或肝陽上亢等。由目錄觀之，不能凈分單純的致病因素，因為臨床癥狀錯綜復雜，臟腑相干往往和痰濕等病理產(chǎn)物合而為病，但在表里分證之中，陸老尤其重視內(nèi)傷為病導致的頭暈。對于癥狀而言，外感風邪，侵襲肌表，故發(fā)冷發(fā)熱，風為陽邪，上擾清竅，表現(xiàn)為頭暈作痛，脈常浮數(shù)或細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔微黃。治法用清熱散風。內(nèi)傷之中，肝火熾盛或肝陽上亢表現(xiàn)為頭暈不清或發(fā)脹，時有發(fā)熱，躁急而怒。治法用清熱瀉火，平肝潛陽。心陰不足，脾虛不運，火郁上焦則兼頭暈心悸，納少便燥，脈細數(shù)，舌質(zhì)紅尖邊絳，苔微黃，治宜養(yǎng)心健脾，潤燥開郁；心腎兩虛，水不涵木，肝陽上亢則眩暈躁急，口干，便燥且大便二、三天一次，脈虛，舌質(zhì)紅，苔浮黃，治宜育陰潛陽；肝陰虛，虛火上炎則便燥，血不養(yǎng)筋而右臂不利，脈細，舌紅，苔黃，治宜平肝潤燥。更兼有痰濕暑火者，痰飲上逆則咳嗽有痰，暑濕郁遏則四肢乏力，暑熱耗氣傷津則腿酸，中焦失衡則痰多欲嘔、脘悶納呆、便燥，火郁上焦則臉熱，喉緊咽紅。脈細數(shù)或細濡或細滑，舌質(zhì)紅，苔微白或微黃。治法不外清熱疏風解表，化濕祛痰蠲飲。

2 從肝論治，偏治肝火

從醫(yī)案目錄及概說部分可以推斷陸老是繼承 《素問·至真要大論》“諸風掉眩皆屬于肝”的學術(shù)思想，認為肝熱上沖，肝風內(nèi)動而導致眩暈癥的發(fā)生，故以為眩暈病的病因往往責之于肝。筆者通過陸老醫(yī)案中的立法及處方，總結(jié)歸納陸老的對于眩暈病的辨治經(jīng)驗為“清肝火，散肝風，解肝郁，鎮(zhèn)肝魂，育肝陰”，而從醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，眩暈病的病機尤以肝火熾盛導致為多。其清肝火常用杭白菊、炒梔子、炒赤芍等；散肝風常用白蒺藜、鉤藤、石決明、冬桑葉、薄荷等；解肝郁常用吳茱萸、越鞠丸等；鎮(zhèn)肝魂常用鎮(zhèn)肝降逆藥，如珍珠母、石決明、紫貝齒、磁石等；育肝陰則常用珍珠母、潼蒺藜、鮮生地黃、鮮石斛、麥冬、炒青蒿、天花粉等。由此，肝火得瀉，肝風得散，肝郁得解，肝魂得鎮(zhèn)，肝陰得育而標本兼顧，頭暈頭眩自止。此外，陸老還善用炒萸連，也即是黃連-吳茱萸這一對藥。其中吳茱萸有引肝火下行的作用，而黃連則用于瀉心火，使火不克金，使金能制木而肝平矣。由此觀之，陸老深諳《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”之旨意，從五行制化的角度來豐富了治則治法和指導了臨床的用藥，并取得了顯著療效，值得后來者學習。

3 重視脾胃，清輕化濕

脾胃為后天之本，中焦運化之樞紐，《素問·經(jīng)脈別論篇》即有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。說明了脾胃不僅運化水谷以充養(yǎng)元氣和全身臟腑經(jīng)絡四肢，更是全身氣機運動變化的樞紐。《傷寒論》中不啻有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的預防思想，更說明了肝與脾之間在生理病理上的緊密聯(lián)系。元·朱丹溪有“無痰不作眩”之說，更印證了脾胃為病，化生痰濕擾動清竅而致眩的致病機理。筆者認為，正是基于這些學術(shù)觀點，陸老在治療眩暈病時，不僅著眼于肝，亦同樣重視脾胃在發(fā)病過程中不可忽視的作用，并從虛實的角度出發(fā)指導臨床用藥。脾胃虛弱則補脾和中以強脾胃，實證多以痰濁水濕和氣滯為多，時有兼熱，則以化痰利水行氣為大法。而虛實往往互為影響，由此及彼，單純的虛證和實證于臨床上并不多見，所以陸老更多著眼于虛實夾雜者。其處方中多用白術(shù)、焦稻芽、焦薏苡仁等益胃健脾以健生化之源；制膽星、炒竹茹、天竺黃開郁清燥，化痰止逆；大貝母、黛蛤散清熱潤肺，化痰散結(jié)；冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮行水清熱、利濕以消腫；益元散芳香化濁，清暑寧心以祛暑風；木香、蘇梗開胃和中；佛手花、香櫞皮寬胸理氣；陳皮、半夏調(diào)中快膈，導滯順氣；焦稻芽、焦建曲、山楂炭健脾胃，導積消滯和胃；佩蘭葉、扁豆花、鮮荷葉升清寧心，祛熱利小便。此外，方中最后常加用一味代代花，取順氣平肝開郁以止氣悶之意。從使用的藥物多為葉、梗、皮、絡來看，陸老上承了王士雄善調(diào)樞機氣化的思想［12］，故其用藥清宣靈動，取“輕可去實”“宣可去壅”之義［13］。

4 隨證加減，各依端緒

陸老在治療肝脾的同時，始終不脫離中醫(yī)的辨證論治而不落窠臼，臨證之際應變無方，處方加減往往各依端緒。如遇婦人胎動不安者，加桑寄生、苧麻根、阿膠珠、祁艾炭、保胎丸等；酒毒傷肝則用葛花、枳椇子醒酒解毒；便燥不行者以全栝樓、郁李仁、火麻仁、天花粉祛痰利腸，潤便燥；有瘀邪阻滯者用藕節(jié)活血、涼血、消瘀，川牛膝散瘀破結(jié)，引藥下行；云茯苓、豬赤苓、萆薢入腎利尿清熱，子芩、川通草、忍冬藤瀉伏火，利小便引熱下行；心悸無所養(yǎng)者加茯神、遠志、棗仁養(yǎng)心氣安神；另用秦艽、防風、防己散風祛熱，養(yǎng)血舒筋，行氣以滯勝濕。以上用藥不僅針對兼證起到作用，對整體的治療更是一種輔助，是治病求本的體現(xiàn)。值得注意的是，陸老時常在方后加入絲瓜絡、忍冬藤通絡除風化痰，嫩桑枝、宣木瓜舒筋活絡，行水祛風，應當是暗合《素問·調(diào)經(jīng)論》“病在血，調(diào)之絡”和葉桂久病入絡及宿疾宜緩攻［14-15］的學術(shù)思想。

5 結(jié) 語

陸老治療眩暈病是以辨證論治為基礎(chǔ)，從肝而論，兼顧脾胃，藥物以清靈見長，多用花、葉、梗、皮、絡。其案理法多遵經(jīng)旨，臨證多據(jù)證立方而化裁加減，藥味精少，劑量適中而不峻厲。值此陸先生誕辰128周年之際，認真研習陸老的醫(yī)案，重視和重拾其寶貴經(jīng)驗，當是我輩中醫(yī)人之幸。陸老嘗云 “醫(yī)者須明其理，理明是為其用，用后其理更明”，故整理此文拋磚引玉，以飧同道，望共勉之。

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