朱帥鵬 指導(dǎo) 葛惠男

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215009）

合方，顧名思義，就是為了適應(yīng)臨床需要，把兩首或兩首以上的方劑相合使用。此即《素問(wèn)·至真要大論》所謂“奇之不去則偶之，是謂重方”。合方之法首見(jiàn)于張仲景《傷寒雜病論》，并被后世醫(yī)家廣泛運(yùn)用。劉公望教授認(rèn)為合方是在辨證論治的前提下，由于疾病的病證病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜而出現(xiàn)的一種特殊組方形式［1］。合方既可擴(kuò)大方劑的治療范圍，又可衍生出新的治療作用，還可減少藥物的不良反應(yīng)。關(guān)于合方的目的，賈春華等認(rèn)為主要是為了提高臨床療效，當(dāng)然也存在經(jīng)驗(yàn)及信仰的因素［2］。至于所合方劑之間的關(guān)系，至少存在對(duì)等和主輔兩種關(guān)系。合方不僅擴(kuò)大了方劑的運(yùn)用范圍，為方劑的研究提供了新的領(lǐng)域，更為臨床上治療復(fù)雜病證，增強(qiáng)療效提供了很好的思路。

胃痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證，也是中醫(yī)藥防治胃腸病的優(yōu)勢(shì)病種。筆者在跟導(dǎo)師葛惠男教授抄方及讀書過(guò)程中，有感于小方靈活組合治病的神奇，故對(duì)臨床常用治胃痛小方進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，并介紹名醫(yī)合方治胃痛經(jīng)驗(yàn)，以期為醫(yī)者治療胃痛提供新的組方思路。

1 常用小方

1.1 溫中和胃 溫中和胃法適用于寒凝胃脘或脾胃虛寒證。前者屬實(shí)，后者屬虛，實(shí)則溫散，虛則溫補(bǔ)。寒凝胃脘證見(jiàn)胃痛暴作，得溫則減，得寒則劇，惡寒喜暖，口淡不渴，苔白脈弦緊，治療常選良附丸［3］。良附丸由高良姜配香附而成。本方既可溫胃驅(qū)寒，又可疏肝理氣，溫而不滯，散而不補(bǔ)。臨證寒重則倍高良姜。脾胃虛寒則胃痛隱隱，空腹痛甚，得食痛減，喜溫喜按，甚則嘔吐下利，神疲肢冷，苔白脈弱，治療常取黃芪建中湯。張仲景言“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”［4］。里急，即脘腹痛也。如寒勝痛甚，亦可用大建中湯或理中丸溫中散寒。

1.2 疏肝和胃 疏肝和胃法適用于肝氣犯胃證，證見(jiàn)胃脘脹痛，或連胸脅，多因情志因素而作，噯氣頻繁，或見(jiàn)肢冷，苔白脈弦，治以四逆散或香蘇散。四逆散［5］由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成，配伍巧妙。柴胡配白芍疏肝養(yǎng)肝，柴胡配枳實(shí)一升一降，枳實(shí)配芍藥調(diào)氣和血，芍藥配甘草緩急止痛。香蘇散由香附、紫蘇、陳皮、甘草組成，原治“四時(shí)瘟疫、傷寒”［6］。后世醫(yī)家多以紫蘇梗代紫蘇葉用治肝胃不和之證。香附疏肝理氣，蘇梗、陳皮行氣和胃，甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝和胃之功。

1.3 行氣活血 行氣活血法適用于瘀血停滯證或兼氣機(jī)阻滯，證見(jiàn)胃脘疼痛，痛處固定，或有針刺感，食后夜間痛甚，或兼胃脹，舌質(zhì)紫黯，脈澀。氣為血之帥，氣行則血活，故活血藥多配伍行氣藥組方以提高療效，如丹參飲、金鈴子散。丹參飲［7］乃清代醫(yī)家陳修園名方，原方由丹參一兩、檀香、砂仁各一錢組成，主治心痛胃脘諸痛。丹參重用養(yǎng)血活血，化瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃，氣行則血行，共奏行氣活血止痛之功。金鈴子散［8］乃金·劉完素所創(chuàng)之方，由川楝子、延胡索兩藥組成。川楝子既可清肝瀉火，又可行氣止痛，延胡索活血行氣止痛，兩藥合用，尤宜氣郁化火所致脘腹脅肋諸痛。失笑散［6］由五靈脂、炒蒲黃相合而成，既可活血止痛，又可化瘀止血，宜于瘀血停滯所致脘腹疼痛、出血癥。

1.4 清熱和胃 清熱和胃法適用于肝胃郁熱證或濕熱中阻證。兩證雖皆可見(jiàn)胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，口干口苦，舌紅脈數(shù)。然肝胃郁熱則煩躁易怒，嘈雜吐酸，大便秘結(jié)，苔黃脈弦；濕熱中阻則渴不欲飲，惡心納呆，大便不暢，舌苔黃膩，脈象兼滑。前者治以左金丸、梔子豉湯，后者治以小陷胸湯。左金丸［9］由黃連配吳茱萸而成。黃連兩清肝胃，吳茱萸疏肝解郁，降逆和胃，兩藥并用，溫清并施，辛開(kāi)苦降，可達(dá)熱清郁解胃和之效。臨證熱重則重用黃連。梔子豉湯由梔子、豆豉兩藥組合而成。本治熱郁胸膈之虛煩不眠，心中懊。梔子清瀉三焦，涼血除煩；豆豉苦辛涼，歸肺胃經(jīng)，解表除煩，宣發(fā)郁熱，恰合“火郁則發(fā)之”之理。仲景言“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之”［5］。心在膈上，胃在膈下，解剖部位鄰近，胸膈郁熱多擾及心胃，阻滯氣機(jī)，故后世醫(yī)家有以本方治郁熱胃痛者。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞組成。仲景言［5］“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”“心下”者，胃脘也。黃連清熱，半夏燥濕，瓜蔞化痰，諸藥合用，尤宜濕熱痰濁中阻之胃脘痛。

1.5 養(yǎng)陰和胃 養(yǎng)陰和胃法適用于胃陰虧虛證，證見(jiàn)胃痛隱隱，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，治療可選芍藥甘草湯、百合湯、益胃湯等。芍藥甘草湯［5］由芍藥配甘草而成。本用于治療“腳攣急”或“兩脛攣”，因芍藥配甘草酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，后世醫(yī)家多用治陰虛之脘腹痛。臨證多用白芍，且須重用。百合湯［10］為清代名醫(yī)陳修園治胃痛方［3］。本方由百合一兩，烏藥三錢組成。陳氏雖言治“氣痛，脈沉而澀，乃七情郁滯所致”或“火痛，脈數(shù)而實(shí)，口渴面赤，身熱便秘，其痛或作或止”。然百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神，清胃養(yǎng)陰，且數(shù)倍于烏藥，故筆者認(rèn)為本方以治胃陰不足，或兼胃熱氣滯之胃痛為佳。百合佐烏藥，補(bǔ)而不滯，行而不燥，恰合“胃潤(rùn)則降”“六腑以通為用，以降為順”的生理特性。益胃湯［11］是清代溫病名家吳鞠通所制之方，由北沙參、麥冬、生地黃、玉竹、冰糖組成。本方甘寒養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥，臨床多用治胃陰不足之胃脘痛。

2 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

2.1 益氣活血方 益氣活血方是江蘇名中醫(yī)葛惠男教授治胃痛的經(jīng)驗(yàn)方。組成：黃芪15~30 g，川桂枝10 g，炒白芍 10~15 g，炙甘草 6 g，生蒲黃 10 g，五靈脂10 g，鐵樹(shù)葉30 g，制乳香 3 g。本方由黃芪建中湯合失笑散加鐵樹(shù)葉、制乳香而成，適用于脾胃虛寒，絡(luò)脈瘀阻之胃痛，證見(jiàn)胃脘疼痛，喜揉喜按，空腹痛甚，得食則減，喜熱飲食，或有納差噯氣乏力，苔白，脈細(xì)或澀或弱，尤宜病史較久，反復(fù)發(fā)作，或病程較長(zhǎng)者。此類胃痛多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化性潰瘍。張景岳言 “痛有虛實(shí)……辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)；久痛者多虛，暴痛者多實(shí)；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實(shí)”［12］。 患者饑餓則痛，得食則減，喜溫喜按，故屬中焦不足，治以黃芪建中湯溫補(bǔ)中焦。胃痛日久或反復(fù)發(fā)作，多有瘀血阻絡(luò)，葉天士言“病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法”；又言“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”“絡(luò)中血瘀……用緩逐其瘀一法”［13］，故以失笑散合鐵樹(shù)葉、制乳香活血通絡(luò)，化瘀止痛，兩方合用，可提高療效，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。

驗(yàn)案：患某，男性，35歲，形瘦。2015年12月4日因反復(fù)胃脘部隱痛3年又發(fā)2個(gè)月就診。患者胃痛空腹明顯，進(jìn)食可緩，平素喜熱飲食，怕冷，自覺(jué)著衣較常人多，偶有噯氣，胃稍脹，輕微乏力，納眠可，大便1～2次/d，成形，小便可，舌體適中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)。外院11月15日胃鏡示 “十二指腸球部潰瘍”?；颊?年間曾多次服用西藥，仍反復(fù)發(fā)作，故來(lái)本院求診。辨證：脾胃虛寒、瘀血阻絡(luò)。治法：溫補(bǔ)中氣、通絡(luò)止痛。方藥：益氣活血方加味：炙黃芪20 g，川桂枝10 g，炒白芍 15 g，生蒲黃 10 g，五靈脂 10 g（包煎），鐵樹(shù)葉 30 g，制乳香 3 g，烏賊骨 30 g，木香 6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。12月11日二診：胃痛明顯緩解，次數(shù)減少，夜間偶有刺痛，胃脹消失，乏力好轉(zhuǎn)。上方繼服，14劑。12月25日三診：患者疼痛消失，上方去木香，繼服7劑。囑患者平素少食生冷油膩。一年半后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.2 清熱活血方 清熱活血方亦葛師治胃痛常用方。組成：川黃連 3~5 g，吳茱萸 3~5 g，炒白芍 10~15 g，生甘草 3~5 g，川楝子 10 g，延胡索 20 g，五靈脂 10 g，生蒲黃10 g，陳皮10 g（兼夾痰濕，加制半夏10 g，茯苓20 g）。適用于肝胃郁熱，絡(luò)脈瘀阻證，證見(jiàn)胃脘灼痛，口干口苦，嘈雜泛酸，舌紅稍紫，苔黃或膩，病程較久者。本方由左金丸、芍藥甘草湯，金鈴子散、失笑散合方加陳皮而成。左金丸配金鈴子散清肝和胃，芍藥甘草湯緩急止痛，失笑散活血化瘀，痰濕盛者合二陳湯。

驗(yàn)案：患某，男性，45歲。2016年7月8日初診?；颊呶鸽涮弁捶磸?fù)發(fā)作3個(gè)月余?；颊?個(gè)月前吃火鍋后出現(xiàn)胃脘疼痛，偶有泛酸，服質(zhì)子泵抑制劑及保護(hù)胃黏膜西藥后癥狀可緩解，停藥即發(fā)，因來(lái)中醫(yī)院就診?？滔拢何鸽潢嚢l(fā)性疼痛，飯后多見(jiàn)，偶有泛酸，口干口苦晨起較劇，納差，胃稍脹，二便尚可，舌紅有紫氣，苔薄膩根部稍厚，脈弦有力。電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辨證：肝胃郁熱、絡(luò)脈瘀阻。治法：清熱和胃、活血通絡(luò)。方藥：川黃連5 g，吳茱萸3 g，黑山梔10 g，炒白芍15 g，制半夏 10 g，川楝子 10 g，延胡索 20 g，五靈脂 10 g，生蒲黃 10 g，陳皮 10 g，茯苓 20 g，煅瓦楞 30 g，生甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑。7月22日二診（患者自行續(xù)方1周）：胃脘疼痛偶見(jiàn)，口干口苦消失，納可，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。上方繼服7劑。囑患者平素清淡飲食，少食辛辣刺激食物。1年后隨訪胃痛未再發(fā)。

2.3 三合湯、四合湯 三合湯、四合湯［14］是已故北京名醫(yī)焦樹(shù)德教授治療頑固性胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)方。組成：高良姜 6~10 g，制香附 6~10 g，百合 30 g，烏藥 9~12 g，丹參30 g，檀香6 g（后下），砂仁3 g。上方加蒲黃6~10 g，五靈脂9~12 g名四合湯。三合湯由良附丸、百合湯、丹參飲相合而成，再加失笑散即四合湯。三合湯主治頑固性胃脘痛，胃部喜暖，痛處喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細(xì)弦，或細(xì)滑略弦，虛實(shí)寒熱癥狀?yuàn)A雜并見(jiàn)者。若兼有胃院刺痛，痛處固定，或夜間痛重，唇舌色暗或有瘀斑，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者，則宜四合湯。胃部喜暖，痛處喜按，多屬虛寒，然不能重按，虛中夾實(shí)。胃痛久病不愈多兼瘀血阻絡(luò)，若胃脘刺痛，舌暗脈澀，瘀血阻絡(luò)尤甚也。方選良附丸疏肝溫胃，百合湯養(yǎng)陰清熱，行氣和胃，丹參飲養(yǎng)血活血，行氣止痛，瘀血阻滯嚴(yán)重則加失笑散，恰合病機(jī)。

驗(yàn)案：患某，中年男性，胃脘痛七八年之久，時(shí)輕時(shí)重，每因受涼或情緒波動(dòng)反復(fù)，1年前查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。服過(guò)多種西藥不效，近10 d疼痛加重，夜間明顯，大便溏薄，舌淡黯，苔薄白，脈沉弦。辨證為寒凝脾胃，肝郁氣滯，治療用三合湯合理中湯加佛手10 g，香櫞皮 10 g。7 劑后疼痛大減，再服 7劑，諸證告愈［15］。

3 小 結(jié)

從以上驗(yàn)案可以看出，合方并不是單純的方劑堆積，而是在辨證論治前提下的靈活選方，所謂“有是證則用是方”，且所選方劑之間多有明顯主次關(guān)系。另一方面，在辨證論治的前提下合方治胃痛高度體現(xiàn)了“病證結(jié)合”的理念，使方藥更具有針對(duì)性，且此類小方多藥味少，可明顯降低用藥成本，提高臨床療效。

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［3］ 謝元慶．良方集腋［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：21．

［4］ 張仲景．金匱要略方論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：24．

［5］ 張仲景．傷寒論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

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［7］ 林惠光．陳修園醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：956．

［8］ 宋乃光．劉完素醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：150．

［9］ 朱丹溪．丹溪心法［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：117．

［10］ 陳修園．時(shí)方妙用［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：56．

［11］ 吳鞠通．溫病條辨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：79．

［12］ 張景岳．景岳全書［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：565．

［13］葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：318．

［14］ 焦樹(shù)德.“三合湯”“四合湯”治療胃脘痛［J］.中醫(yī)雜志，1989，5（3）：16-17.

［15］董振華.學(xué)習(xí)焦樹(shù)德教授“三合湯治療胃脘痛”經(jīng)驗(yàn)的啟示［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（11）：68-69.