楊 陽(yáng)

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

心房顫動(dòng)（房顫）是常見(jiàn)的心律失常之一，具有發(fā)病率高，預(yù)后差等特點(diǎn)，且后期易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。對(duì)房顫患者的抗栓治療非手術(shù)方法就是長(zhǎng)期口服抗凝藥，然而口服抗凝藥物往往出血風(fēng)險(xiǎn)高，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致患者依從性差，效果欠佳[1]。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科也率先于2014年3月在國(guó)內(nèi)開(kāi)展左心耳封堵術(shù)。左心耳封堵術(shù)是治療房顫的新術(shù)式，初期已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究過(guò)程中確保了其安全性及有效性。我院于2015年1-12月完成30多例左心耳封堵系統(tǒng)置入左心耳以預(yù)防房顫栓塞，且效果顯著，同時(shí)也為護(hù)理此類患者累積較多的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊思路，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，男14例，女9例，年齡75～85歲。其中陣發(fā)性發(fā)顫18例，持續(xù)性房顫5例,23例患者中無(wú)一為瓣膜性心臟病、腦出血或胃腸道大出血、惡液質(zhì)、功能障礙的患者。其中合并高血壓5例，23例患者術(shù)后均于12～18天康復(fù)出院。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，行全身麻醉，氣管插管麻醉機(jī)輔助呼吸。常規(guī)消毒鋪巾，連接心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電圖提示心房顫動(dòng)，貼好除顫電極板，給予氧氣吸入。腹股溝消毒后給予1%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，經(jīng)股靜脈途徑置入長(zhǎng)鞘，再經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下行房間隔穿刺送入長(zhǎng)導(dǎo)絲至左心耳內(nèi)。將長(zhǎng)鞘置換導(dǎo)引鞘，造影顯示左心耳形態(tài)。通過(guò)造影評(píng)估結(jié)構(gòu)及直徑，選擇封堵器，經(jīng)輸送系統(tǒng)送入封堵器，透視下緩慢釋放封堵器使其充分膨脹填充左心耳。再次造影確定封堵傘位置良好，確認(rèn)封堵器位置是否正常，有無(wú)殘余血流。將封堵器裝置放置在左心耳開(kāi)口部位，隔離左心房與左心耳的內(nèi)腔，達(dá)到預(yù)防左心耳血栓脫落引起中風(fēng)的目的。在裝置的近端和遠(yuǎn)端注射造影劑，評(píng)價(jià)有無(wú)造影劑泄露，本組1例患者由于封堵不完全，給予重新定位、撤出并更換封堵器。重制封堵器后，再次放置，效果理想則撤出輸送系統(tǒng)，拔除鞘管，局部壓迫止血10 min，傷口縫合，紗布覆蓋彈力繃帶繃緊止血。即手術(shù)成功，安返病房。

1.3 治療效果 18例患者首次安置成功，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后1個(gè)月左房耳面90%被內(nèi)皮覆蓋，術(shù)后3個(gè)月時(shí)全部由與左心房相連且光滑的內(nèi)皮所覆蓋，表面無(wú)血栓形成。裝置處于穩(wěn)定的完全內(nèi)皮化，無(wú)不良反應(yīng)。1例于術(shù)后48 h后出現(xiàn)少量心包積液，患者無(wú)頸靜脈怒張、呼吸困難，給予定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、紫外線消毒預(yù)防感染，選擇富含高蛋白、高熱量、易消化的食物避免脹氣，未做進(jìn)一步處理于3個(gè)月后自行吸收，患者順利出院。1例傳送導(dǎo)絲斷裂，利用外科手段取出且未留下遠(yuǎn)期后遺癥，患者皮溫正常。1例患者的裝置表面出現(xiàn)了平的血栓層，加強(qiáng)抗凝治療后消失。1例患者因封堵器滑落，發(fā)生了裝置栓塞，但均通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管成功取出。1例患者由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)不合適植入此裝置，更換了封堵器的大小，1月后封堵器裝置穩(wěn)定，表面面積的已被內(nèi)皮覆蓋，沒(méi)有移位及周圍組織等現(xiàn)象，3個(gè)月后左房面完全與左心房相連，表面光滑，沒(méi)有血栓和房間隔穿刺后的心房分級(jí)[2]。盡管在隨訪期間有85%以上的患者中斷過(guò)抗凝治療，但所有患者均未有卒中發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 左心耳是開(kāi)展的新技術(shù)，患者缺乏了解，自我管理能力較差，因而對(duì)治療過(guò)程中的安全、預(yù)后存在擔(dān)憂，情緒上易出現(xiàn)波動(dòng)及緊張等不良情緒。所以，護(hù)理人員及時(shí)采取疏導(dǎo)、支持和幫助。給予患者及家屬術(shù)前談話，觀察患者心理變化，同患者的適當(dāng)交流，消除患者的不良心理，緩解其負(fù)面情緒。同時(shí)盡量滿足患者提出的合理要求，樹(shù)立患者對(duì)治療方案的信心，增強(qiáng)患者的信任，并給予一定的鼓勵(lì)。使患者能夠以積極主動(dòng)的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白I、BNP、心電圖、胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等并排除乙肝、梅毒、艾滋病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)排除左心房、左心耳血栓。因手術(shù)需全麻，囑患者術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。術(shù)前常規(guī)備皮，備皮范圍上頜以下至兩乳頭連線，兩側(cè)至腋中線和臍以下，至大腿上1/3處，包括會(huì)陰及腹股溝兩側(cè)，剔除毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)日晨起協(xié)助患者含漱口液漱口，減少細(xì)菌的繁衍。術(shù)前在左上肢建立靜脈通路，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、備好大小便器。術(shù)前給予患者測(cè)量血壓，高血壓者將血壓降至正常范圍方可手術(shù)，術(shù)前12 h停用低分子肝素，術(shù)前30 min給予患者靜點(diǎn)頭孢唑啉鈉予以抗感染治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 左心耳封堵術(shù)相對(duì)復(fù)雜，需要穿刺房間隔，因此術(shù)后返回CCU需立即給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)氧氣吸入。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔等。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及凝血常規(guī)，警惕心律失常的發(fā)生[3]。術(shù)后因肝素用量較大，需嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，傷口處給予無(wú)菌紗布覆蓋彈力繃帶加壓包扎。密切觀察患者體溫變化及傷口處有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，以判斷傷口有無(wú)感染。患者在制動(dòng)期間需嚴(yán)格臥床，給予患者氣墊床防止壓瘡，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及血運(yùn)狀況。加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，更換清潔的衣服，避免皮膚潮濕。臥床期間患者腸蠕動(dòng)減少，宜食清淡、易消化，多食用富含纖維素的食物，避免咖啡、濃茶等辛辣刺激性食物。術(shù)后部分患者因不習(xí)慣床上小便而出現(xiàn)排尿困難引起尿潴留，護(hù)士幫其做好心理疏導(dǎo)，誘導(dǎo)其排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓，必要時(shí)可給予實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察和處理

2.2.2.1 心包填塞 左心耳封堵術(shù)術(shù)中需多次穿刺房間隔易導(dǎo)致心包填塞，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、大汗、血壓下降、心率快、奇脈、心音低等，應(yīng)高度懷疑心包填塞，立即在超聲下，行心包穿刺術(shù)，給予穿刺引流[4]。本組1例患者于術(shù)后48 h后出現(xiàn)少量心包積液未做進(jìn)一步處理，于3個(gè)月后自行吸收，超聲心動(dòng)示;未見(jiàn)明顯暗區(qū)，患者順利出院。

2.2.2.2 血栓栓塞 左心耳封堵術(shù)，雖可降低非瓣膜房顫患者心源性栓塞的發(fā)生，但不能預(yù)防心臟以外的栓塞，例如腦栓塞。因此需要嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、四肢活動(dòng)情況。23例患者中均未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.2.2.3 出血 術(shù)后遵醫(yī)囑均使用抗凝劑，易導(dǎo)致患者傷口滲血、滲液。在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)觀察、詢問(wèn)患者有無(wú)牙齦出血、鼻衄、消化道出血、血尿、黑便等[5]。本組2例患者皮下組織出血，及時(shí)與醫(yī)生溝通并給予患者傷口換藥，出院時(shí)傷口均已愈合良好。

2.2.2.4 皮下血腫 本組1例發(fā)生皮下血腫，立即給予患者加壓包扎，形成血腫部位未見(jiàn)明顯消腫，給予50%硫酸鎂濕熱敷和理療，并采用血管超聲。切口局部給予芒硝外敷，1周后傷口血腫局限，皮下血腫吸收良好。

2.2.2.5 迷走神經(jīng)反射 術(shù)前患者需禁食8 h,患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血容量不足。本組1例81歲老年女性患者，由于精神緊張出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射[6]。根據(jù)患者心功能情況予以適量補(bǔ)液，提升患者的心率及血壓，并于補(bǔ)液后3 h患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

2.2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 指導(dǎo)患者改善生活方式,低鹽低脂飲食，保持愉快心情。每天開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)環(huán)境安靜,溫度及濕度適宜保證空氣新鮮,提高患者舒適度?？茖W(xué)合理膳食,飲食要清淡易消化,保證高蛋白、高熱量及高維生素,做到少量多餐。同時(shí)保持排便通暢,必要時(shí)使用緩瀉劑。適量活動(dòng)，避免勞累，預(yù)防感冒，盡量遠(yuǎn)離人群，服藥期間禁止飲酒、注意食物、藥物的相互作用，服藥期間注意大、小便顏色。如有小便顏色變深、大便發(fā)黑、便血等異常改變，及時(shí)就診。早期活動(dòng)強(qiáng)度不要過(guò)大,循序漸進(jìn),無(wú)不適癥狀為宜。術(shù)后1年內(nèi)每3月隨訪患者植入封堵器的位置是否穩(wěn)固、有無(wú)移位、左心耳封堵的情況、有無(wú)侵蝕相鄰組織，有無(wú)不適癥狀，定期電話隨訪提醒患者每月進(jìn)行檢查，定期攝胸片，遵醫(yī)囑服用阿司匹林、波立維。隨訪過(guò)程中1例患者出現(xiàn)少量黑便，于停用阿司匹林、波立維并給予抑酸藥物后黑便消失。

3 小結(jié)

左心兒耳封堵術(shù)可作為藥物治療房顫栓塞事件中的重要補(bǔ)充之一，左心耳切除術(shù)療效亦是肯定的。介入手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)中密切觀察，加上術(shù)后的精心護(hù)理，為患者做好出院指導(dǎo)，定期隨訪，提高患者的治療效果。