王玉君 貢紅英

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

心房顫動(房顫)是臨床常見的持續(xù)性心律失常。盡管房顫本身并不直接危及生命，但房顫時(shí)快速的心室率可引起血流動力學(xué)惡化，產(chǎn)生明顯癥狀，尤其可使患者發(fā)生腦血管栓塞。房顫的治療方式主要包括藥物、經(jīng)導(dǎo)管消融和外科手術(shù)治療等。射頻消融是通過心內(nèi)導(dǎo)管釋放射頻，產(chǎn)生熱效應(yīng)造成局部細(xì)胞凝固性壞死，從而達(dá)到根治或控制心律失常的一種介入方法。射頻環(huán)肺靜脈消融術(shù)是實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離治療房顫的基石[1]。冷凍球囊消融是專門設(shè)計(jì)利用冷凍能源球囊導(dǎo)管進(jìn)行肺靜脈隔離治療房顫的一項(xiàng)新技術(shù)。其原理是將裝有液態(tài)制冷劑的球囊導(dǎo)管引入目標(biāo)消融部位，利用制冷劑降低病變部位溫度，使病變的心肌細(xì)胞遭到破壞，從而達(dá)到治療房顫的目的。我科在治療持續(xù)性房顫患者手術(shù)過程中先采取冷凍球囊消融，然后再行導(dǎo)管射頻消融，從而鞏固實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離，即手術(shù)過程分為兩步：第一步冷凍球囊消融，第二步導(dǎo)管射頻消融。這種手術(shù)方式稱為“冰加火”消融。對于這一新型術(shù)式圍手術(shù)期的護(hù)理工作需要不斷地完善以滿足臨床的需要，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組持續(xù)性心房顫動患者10例，男9例，女1例，年齡57～77歲。行“冰加火”消融術(shù)，平均住院天數(shù)12天，平均手術(shù)時(shí)長242分鐘，平均費(fèi)用10.6萬元。術(shù)前經(jīng)食道超聲排除左心房血栓，有3例予華法林抗栓治療消栓滿意后行此手術(shù)，所有患者出院后仍服用可達(dá)龍鞏固治療3個(gè)月，抗凝治療2個(gè)月。3例患者采用華法林抗凝治療，7例患者應(yīng)用新型抗凝藥利伐沙班或達(dá)比加群抗凝治療。1例患者術(shù)中迷走反射予臨時(shí)起搏器支持治療，1例患者術(shù)后4天發(fā)作陣發(fā)房撲予電轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)為竇律，1例患者術(shù)后28天房顫復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 患者平臥手術(shù)臺，予心電監(jiān)護(hù)。碘伏消毒頸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)域，鋪巾。局部浸潤麻醉，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈及兩側(cè)股靜脈，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入6F短鞘，置入冠狀竇電極。經(jīng)左側(cè)股靜脈置入6F短鞘，置入右心室四極電極。穿刺右側(cè)股靜脈，置入SL1 Swartz鞘。用房間隔穿刺針在房間隔卵圓窩部穿刺，造影顯示穿刺成功后將Swartz鞘置入左房。第一步冷凍球囊消融：撤出SL1 Swartz鞘，置換FlexCath可調(diào)控導(dǎo)管鞘至左房，并送入ArcticFront 28mm冷凍球囊導(dǎo)管。分別行左上、左下、右上、右下肺靜脈冷凍消融，以Achieve環(huán)形標(biāo)測電極導(dǎo)管檢查肺靜脈電位消失為準(zhǔn)，隔離后再次鞏固冷凍消融1次。消融右側(cè)肺靜脈過程中，將心室四極電極置入上腔靜脈，起搏監(jiān)測膈肌運(yùn)動，觀察有無膈肌麻痹現(xiàn)象；第二步導(dǎo)管射頻消融：完成上述步驟消融后，撤出冷凍球囊，在三維系統(tǒng)指引下，行左房基質(zhì)標(biāo)測，送入coolpathduo冷鹽水消融導(dǎo)管，行雙肺靜脈前庭鞏固消融，起搏驗(yàn)證雙肺靜脈電隔離后，拔除電極及鞘管，壓迫止血后返回病房監(jiān)護(hù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 協(xié)助完善各種檢查 常規(guī)食管超聲排除左心房血栓。所有患者接受左心房和肺靜脈CTA。3例患者術(shù)前服用華法林，于手術(shù)當(dāng)天停用；7例患者服用新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群酯、利伐沙班等)，于手術(shù)當(dāng)天停用。術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)會陰部進(jìn)行備皮，留置導(dǎo)尿管，為不影響手術(shù)操作于下肢安置留置針。

2.1.2 做好儀器設(shè)備及患者的準(zhǔn)備 協(xié)助技師啟動儀器，患者去枕平臥脫去病號服，連接好監(jiān)護(hù)吸氧，連接好體表電極及心電圖連線。協(xié)助醫(yī)生開啟各種耗材，包括各種型號的鞘管、房間隔穿刺針、穿刺鞘、電生理電極導(dǎo)管。檢查并核對各種耗材的無菌狀態(tài)及有效期。打開冷凍球囊導(dǎo)管，協(xié)助醫(yī)生配置1：1的肝素鹽水。術(shù)前檢查相關(guān)儀器設(shè)備如多功能監(jiān)護(hù)儀、生理記錄儀、程控刺激儀、除顫儀、冷凍消融儀、三維標(biāo)測系統(tǒng)EnSite，射頻儀等。冷凍后需要射頻消融補(bǔ)點(diǎn)，這時(shí)要準(zhǔn)備NAVX三維建模，射頻消融導(dǎo)管的準(zhǔn)備和連接，根據(jù)異常電位的位置決定消融能量和時(shí)間。手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前核查。

2.1.3 心理護(hù)理 “冰加火”消融手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，手術(shù)費(fèi)用相對高、手術(shù)時(shí)間長，患者對其治療方式缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后效果，易產(chǎn)生懷疑、緊張、恐懼等不良心理，責(zé)任護(hù)士術(shù)前耐心地向患者講解手術(shù)大致過程、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。采取不同的溝通方法，告知手術(shù)預(yù)后，以緩解患者緊張焦慮的情緒，取得患者及家屬的理解并能積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中的護(hù)理

2.2.1 抗凝護(hù)理 冷凍消融球囊體積及鞘管內(nèi)徑相對較大。在左心房操作時(shí)有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。房間隔穿刺后，立即給予100 U／kg肝素鈉靜脈推注，常規(guī)以1 000 U／h追加，防止血栓形成。冷凍消融時(shí)應(yīng)用肝素后每30 min測定1次激活全血凝固時(shí)間(ACT)，根據(jù)數(shù)值決定下次追加肝素的時(shí)間和量，保持術(shù)中ACT 在 300～350 s。

2.2.2 術(shù)中配合 術(shù)中配合醫(yī)生將手術(shù)過程中使用的儀器設(shè)備、管道、耗材、藥品等認(rèn)真核對做好手術(shù)記錄。準(zhǔn)確熟練地連接氣管、電管，遵醫(yī)囑正確及時(shí)地進(jìn)行充氣、放氣、冷凍、復(fù)溫等保證術(shù)中氣源充足，冷凍設(shè)備正常使用，對于射頻消融保持各儀器正常工作。2.2.3嚴(yán)密監(jiān)測 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)準(zhǔn)確的填寫介入護(hù)理記錄單。保持靜脈通路、氧氣管路的通暢，關(guān)注患者的舒適度。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 由于左心房有較多神經(jīng)支配且左心房壁較薄，部分患者不能耐受射頻消融術(shù)的高溫和疼痛。本組患者消融開始前均給予芬太尼微量泵持續(xù)泵入以緩解疼痛。鎮(zhèn)痛過程中密切觀察患者的心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，及時(shí)傾聽患者的主訴做好心理安慰，2例患者追加芬太尼0.05 mg靜脈入毛菲氏管對癥處理后疼痛減輕。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日術(shù)前禁食水，“冰加火”消融手術(shù)時(shí)均需使用造影劑，術(shù)后囑患者少量多次飲水，不少于2 000 mL以利于造影劑代謝。囑患者術(shù)后2～3小時(shí)后可進(jìn)食溫、易消化、不易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹。

2.3.2 傷口的護(hù)理 10例患者傷口均為左、右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈，返回病房時(shí)有尤力舒加壓包扎，密切觀察傷口處有無滲血，周圍皮膚有無皮下血腫、瘀斑，注意皮膚溫度及足背動脈搏動情況。雙下肢制動6小時(shí)，制動期間定時(shí)予腰部按摩，加強(qiáng)腰部的舒適度護(hù)理，頸部傷口注意保持敷料的清潔干燥，飲水進(jìn)餐時(shí)頭偏向一側(cè)避免發(fā)生嗆咳。術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行傷口換藥，所有患者傷口均恢復(fù)良好。

2.3.3 膈神經(jīng)損傷的觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化。膈神經(jīng)麻痹、微血栓栓塞、心房食道瘺、心包壓塞、肺靜脈狹窄等是冷凍球囊消融和射頻消融都可能發(fā)生的并發(fā)癥[2]，而冷凍球囊為新技術(shù)，其主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹，嚴(yán)密觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、打嗝等臨床癥狀，術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動減低是預(yù)防膈神經(jīng)損傷的有效方法。本組無一例發(fā)生膈神經(jīng)損傷。

2.3.4 患者舒適度的護(hù)理 此手術(shù)為新技術(shù)，患者在術(shù)中時(shí)間較長，本組患者平均手術(shù)時(shí)長4小時(shí)，雖在術(shù)中腰部墊棉墊，但因患者手術(shù)時(shí)平臥加之術(shù)后下肢制動6～24小時(shí)，所有患者均出現(xiàn)腰部酸痛的不適，術(shù)后責(zé)任護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)予腰背部的按摩緩解癥狀。由于高體重及老年人骶尾、肩胛、足底等部位更容易出現(xiàn)壓瘡，術(shù)后加強(qiáng)重點(diǎn)部位的觀察，其中1例患者于術(shù)后14小時(shí)骶尾部皮膚出現(xiàn)3 cm×4 cmⅠ期壓瘡給予康惠爾貼治療1天后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.5 健康指導(dǎo) 持續(xù)性房顫患者無論采用何種技術(shù)進(jìn)行肺靜脈的電隔離，在隨訪期間均可能出現(xiàn)一定比例的復(fù)發(fā)，術(shù)后均需接受至少2個(gè)月的口服抗凝藥以及3個(gè)月抗心律失常藥治療。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)教會患者及家屬監(jiān)測脈搏的方法，了解房顫發(fā)生時(shí)的主要癥狀。本組3例患者術(shù)后服用華法林需監(jiān)測INR值，護(hù)士必須清晰告知患者在服用華法林期間的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、按時(shí)復(fù)查，對于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、服藥后出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。7例患者服用新型口服抗凝藥，責(zé)任護(hù)士囑患者遵醫(yī)囑服藥，介紹用藥注意事項(xiàng)。使患者明白抗凝治療和抗心律失常治療的必要性，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查動態(tài)心電圖，完善檢查了解術(shù)后恢復(fù)情況。服用華法林抗凝的患者復(fù)查時(shí)間則嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

3 小結(jié)

“冰加火”消融治療房顫是一項(xiàng)新技術(shù)，因手術(shù)操作繁瑣，所需的特殊介人導(dǎo)管及器材較為復(fù)雜。手術(shù)前需認(rèn)真了解患者的術(shù)前準(zhǔn)備完善情況，配合醫(yī)生調(diào)整好患者的狀態(tài)。護(hù)士需具備豐富的專業(yè)理論知識并熟練掌握各種儀器操作、手術(shù)操作流程，同時(shí)術(shù)中密切觀察患者的反應(yīng)，生命體征及心電圖的變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通。術(shù)中嚴(yán)密精確的配合及監(jiān)測是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。術(shù)后對于患者的全方位的護(hù)理觀察及高水平的各項(xiàng)護(hù)理措施是患者順利康復(fù)的重要保障。