秦春秀 黃紹輝 劉 華 劉 琳

（天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津 300384）

視網(wǎng)膜脫離指視網(wǎng)膜本身色素上皮層和神經(jīng)上皮層分離，但并沒有和脈絡(luò)膜分離，早期治療具有極為重要的臨床意義，如未給予及時有效的治療，脫離的視網(wǎng)膜得不到營養(yǎng)支持會喪失局部功能或完全失明[1]。在視網(wǎng)膜脫離的治療中，玻璃體切割是臨床常用的治療方法，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，最大限度地減輕了損傷周圍組織的程度[2]。手術(shù)的主要方法是在球后麻醉下切除玻璃體，光凝封閉裂孔，使用惰性氣體或硅油填充玻璃體腔，使視網(wǎng)膜復位，從而恢復視力。術(shù)后為了使惰性氣體或硅油能更好的支撐視網(wǎng)膜，患者必須在相當一段時間內(nèi)保持俯臥位姿勢，給患者的生活帶來一定影響。我院2016年4月至2017年4月收治了60例接受視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療的患者，術(shù)后取得了較滿意的療效，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男33例，女27例；年齡（50.8±8.7）歲；孔源性視網(wǎng)膜脫離48例、牽拉性視網(wǎng)膜脫離12例；全部單眼發(fā)病，左眼26例，右眼34例；初中以下文化程度37例、高中或中專21例、大專以上2例。均采用Constellaion型玻璃體切割機進行治療，局麻下行鞏膜三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，用C3F8或硅油填充玻璃體，其中C3F8填充5例，硅油填充55例，術(shù)后60例患者視網(wǎng)膜均復位。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 健康教育 常規(guī)口頭宣教效果差、易遺忘，將口頭宣教的抽象思維轉(zhuǎn)變?yōu)閳D文的形象思維，入院宣教時對本組患者采取“看圖說話”的方式進行宣教，為患者及家屬發(fā)放自制宣教卡片，卡片內(nèi)容包括六部洗手法、點眼藥、正確佩帶眼罩、散瞳后按壓、眼科手術(shù)后正確洗臉及術(shù)后正確俯臥位的方法，示例圖片配以文字說明幫助患者更加直觀了解掌握宣教內(nèi)容，且隨時可復習。為了強化記憶，在發(fā)放卡片后的第一、二天要進行“看圖模仿”考試，了解患者及家屬掌握程度，提高患者依從性，結(jié)果顯示60例患者及家屬對眼部疾病相關(guān)知識掌握滿意。針對眼科患者視力差的問題，專門錄制健康宣教音頻，內(nèi)容包括入院、術(shù)前及術(shù)后注意事項，由責任護士每天2次，每次30 min，在病房使用便攜式播放器循環(huán)播放。此外，術(shù)前在病房為患者及家屬播放自制的《視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后特殊臥位須知》視頻，向患者介紹手術(shù)原理及需要行特殊臥位的原因及重要性，視頻時間15 min，簡短易懂，讓患者及家屬深刻認知，自覺提高依從性[3]。本組患者52例在觀看健康教育視頻后能夠按照要求進行俯臥位。術(shù)前每天2次，每次30 min進行臥位訓練，提高術(shù)后臥位準確性，為治療和康復提供良好前提條件[4]。

2.1.2 舒適度護理 充分的休息是治療眼部疾病的前提，針對60例患者的基本特征，如：年齡、病情、經(jīng)濟、睡眠狀況及學歷社會背景等情況，合理安排床位，提供舒適的休息環(huán)境?；颊呷朐汉髱突颊呒凹覍偌皶r熟悉病房環(huán)境及設(shè)施使用，如配膳室、檢查室、醫(yī)生辦公室等位置及床檔、床頭和廁所呼叫器、床上小飯桌等的使用，主動介紹責任醫(yī)師及責任護士，減少患者陌生感。

2.1.3 眼部護理 患者入院后遵醫(yī)囑給予10 mL生理鹽水沖洗雙眼淚道，如發(fā)現(xiàn)淚道有分泌物及時報告醫(yī)生，本組60例患者淚道均通暢無分泌物。給予10 mL生理鹽水結(jié)膜囊沖洗雙眼，左氧氟沙星滴眼液每日6次點雙眼，氧氟沙星眼膏qn點雙眼預(yù)防感染，1例患者出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血，考慮到眼藥有一過性刺激，患者次日晨癥狀消失，正常手術(shù)。術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)眼備皮，備皮后有8例患者出現(xiàn)異物感、閉眼時刺痛、流淚等癥狀，告知患者因睫毛剪短后睫毛根部變硬導致瞬目時有不適感，教會患者正常瞬目，避免用力擠眼、揉眼，待睫毛長長后即可完全消失，經(jīng)宣教本組6例患者緩解，2例患者二次備皮剪去術(shù)眼外眥部殘余睫毛后緩解。囑患者減少頭部活動，減少眼球轉(zhuǎn)動，采取紗布遮眼的方式，減少患者眼部掃視運動，避免動態(tài)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉以防止視網(wǎng)膜脫離加重[5]。術(shù)前1 h術(shù)眼復方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后用棉簽壓迫患者內(nèi)眥角淚囊部1～2 min。散瞳后會出現(xiàn)視物模糊，床頭安放防跌倒標識，患者佩戴跌倒高風險警示腕帶，囑患者床上活動，協(xié)助患者拉起床檔，清理地面雜物，保持室內(nèi)光線明亮。

2.1.4 心理護理 因?qū)κ中g(shù)和疾病的未知，本組患者均產(chǎn)生不同程度的焦慮緊張。根據(jù)患者愛好為患者讀感興趣的文章、新聞，為患者放舒緩音樂、相聲等幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，教會患者深呼吸法緩解緊張情緒。主動關(guān)心患者，鼓勵患者說出感受，對患者的要求了然于心，做出回應(yīng)，使其感到被尊重、理解[6]。糾正錯誤認知，建立正確預(yù)期，解決患者提出的問題，充分告知患者手術(shù)流程及術(shù)中注意事項。由于術(shù)中患者一直保持清醒狀態(tài)，囑患者手術(shù)中切勿隨意轉(zhuǎn)動眼球，不可隨意用手觸摸手術(shù)野，咳嗽、打噴嚏或有任何不適提前告知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生以保證手術(shù)順利進行。安排術(shù)后恢復良好的患者與術(shù)前患者進行溝通，充分發(fā)揮同伴教育的積極作用；要充分重視家屬對于患者的支持作用，交代圍手術(shù)期患者心理變化，與患者家屬建立良好溝通，告知家屬要多陪伴，控制好自己的情緒，以防患者受其影響。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 與體位相關(guān)的護理 玻璃體填充惰性氣體或硅油后，因其均比水輕，具有上浮力，且表面張力高疏水性，患者須采取俯臥位，利用氣體或硅油這些特性頂壓和封閉視網(wǎng)膜裂孔[7]。根據(jù)患者術(shù)后體位及身形，提供適宜的功能性支撐物：曲度腰枕、坐墊、不同尺寸大小的胸枕、U形枕及O形枕供患者選擇，提高患者舒適度。本組40例患者出現(xiàn)面部肌肉疼痛及腫脹，教會患者正確臥姿，自上而下按摩頭部，熱敷以促進血液循環(huán)；頭面部腫脹通過螺旋形面部按摩，每天3次，每次5 min來緩解，此外用溫毛巾熱敷面部減輕腫脹，面部墊馬蹄形墊增加舒適感。經(jīng)上述護理，患者癥狀均明顯緩解?；颊唛L期保持俯臥體位，極易引發(fā)肩頸背及四肢酸脹等不適，本組患者均出現(xiàn)不同程度不適，用圖文卡片及親身示范教會患者及家屬正確更換體位方法，主要包括：俯臥位、低頭坐位、站立頭低位、健側(cè)眼側(cè)臥位，囑患者每2 h更換1次體位；鼓勵患者進行床上活動，教會患者及家屬床上七步運動操：一手、二腕、三肘、四肩、五頸、六腰、七膝；對患者肩頸背及四肢進行適當按摩，用干毛巾搓背，促進血液循環(huán)，緩解不適，本組患者不適均明顯緩解。1例強制性脊柱炎患者無法正常俯臥位，采取低頭坐位為主，為患者提供單獨軟凳，加高胸枕和面部U形枕；床上休息時幫患者墊高胸部，雙膝易受壓部位加墊O形枕行俯臥位，拉上雙側(cè)床擋，每2 h巡視患者，協(xié)助患者進行臥位更換，按摩背部緩解背部僵硬。加強夜間巡視，每2 h巡視病房，本組16例患者夜間熟睡時改為平臥位，及時幫助患者糾正體位。

2.2.2 術(shù)后觀察 觀察傷口敷料情況，定期更換。注意結(jié)膜下注射、球旁注射患者有無結(jié)膜下出血、球周出血、球結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，注意患者眼瞼閉合是否良好，減少暴露性角膜炎發(fā)生幾率，本組患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。監(jiān)測眼壓的變化，觀察患者眼部有無腫脹感，有無頭痛、惡心和嘔吐的現(xiàn)象。術(shù)后眼壓低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并且無癥狀患者繼續(xù)監(jiān)測眼壓，不做降壓處理；眼壓超過30 mmHg，或伴有頭痛、眼部脹痛，應(yīng)報告醫(yī)師進行降壓處理。本組3例患者出現(xiàn)了眼壓升高，其中2例患者術(shù)后2天后出現(xiàn)視物不清、眼脹、頭疼的癥狀，測眼壓分別為41 mmHg，51 mmHg,通知值班醫(yī)生，予以表面麻醉下前房穿刺放液，復測眼壓為22 mmHg，24 mmHg，同時予以β受體阻滯劑點眼及口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓治療，次日復測眼壓為21 mmHg，23 mmHg；1例患者術(shù)后1天主訴眼脹眼疼，無視物不清加重，監(jiān)測眼壓32 mmHg，通知值班醫(yī)生查前房深度可，視網(wǎng)膜復位良好，予以β受體阻滯劑點眼及口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓治療，患者癥狀逐漸緩解，2 h后復測眼壓26 mmHg，次日復測眼壓23 mmHg。每天常規(guī)2次監(jiān)測視力，本組患者未出現(xiàn)視力明顯下降或消失情況。

2.2.3 術(shù)后用藥護理 遵醫(yī)囑使用眼藥，本組患者采用左氧氟沙星滴眼液qid,醋酸潑尼松龍滴眼液qid，妥布霉素地塞米松眼膏qn點眼抗炎及預(yù)防感染治療，復方托吡卡胺滴眼液qd點眼活動瞳孔，避免虹膜后粘連，每天用生理鹽水清潔眼瞼及周圍皮膚，嚴格無菌操作，用藥期間密切觀察眼結(jié)膜、角膜的情況。眼藥間隔至為10～15 min，合理安排用藥順序，晨起先點散瞳藥，保證瞳孔充分散大方便醫(yī)師檢查，其余眼藥順序遵循先清后濁的原則。本組3例出現(xiàn)高眼壓患者增加鹽酸卡替洛爾滴眼液12 h點眼，滴眼后用棉簽壓迫患者內(nèi)眥角淚囊3～5 min。

2.2.4 心理護理 向患者解釋術(shù)后手術(shù)方式與視覺質(zhì)量的關(guān)系，其中包括玻璃體腔氣體填充會導致患者屈光狀態(tài)等同于超高度近視眼，同時隨著氣體的吸收，患者會自下而上產(chǎn)生液平感；硅油填充者，會因玻璃體腔硅油填充變?yōu)?00～700度遠視眼，在術(shù)后應(yīng)用散瞳藥物時，因瞳孔擴大使得患者產(chǎn)生視物模糊感，讓患者理解術(shù)后短期視力欠佳是正?，F(xiàn)象，減少焦慮。根據(jù)患者術(shù)后屈光情況，協(xié)助患者選擇適宜助視器，提高視覺質(zhì)量，改善視疲勞，提高生活自理能力，增強對未來生活的信心。

2.3 出院指導

2.3.1 復查 出院時為患者預(yù)約好術(shù)后第1次復查時間即出院1周左右，按照預(yù)約后系統(tǒng)自動發(fā)出的短信時間復診，之后門診遵醫(yī)囑預(yù)約復查，常規(guī)術(shù)后1月，之后每2～3個月復查1次。出現(xiàn)畏光、流淚、眼部腫脹、疼痛和視力下降等，應(yīng)及時就診。

2.3.2 眼部保護 正確佩戴眼罩，術(shù)后1個月內(nèi)避免污水入眼、揉眼，注意用眼衛(wèi)生，不宜長時間讀書、看手機、電腦等，限制用眼時間，每隔45～50 min休息10～15 min，減少光刺激，避免打噴嚏、咳嗽等振幅過大而導致復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[8]。

2.3.3 藥物和飲食 教會患者正確使用眼藥方法，眼藥開啟后1月或藥液變色或出現(xiàn)渾濁，則棄之。囑清淡飲食為宜，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便，禁煙禁酒，忌辛辣和油膩食物，避免咀嚼堅硬食物（如：堅果類）。

2.3.4 活動 本組患者出院后均需繼續(xù)行俯臥位，告知患者一定嚴格遵守，門診復查遵醫(yī)囑停止俯臥位。 術(shù)后1年內(nèi)避免高強度活動，如手術(shù)中注入惰性氣體的患者2個月內(nèi)氣體未吸收前避免乘坐飛機，以免氣壓增大引起眼內(nèi)壓升高[9]。

2.4 延續(xù)護理 本組患者出院后10天進行首次電話隨訪，首次復診率為100%，患者均視網(wǎng)膜復位良好，其中有2例患者出現(xiàn)眼部脹痛、流淚等癥狀，監(jiān)測眼壓分別為32 mmHg和35 mmHg，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液12 h點眼處理，告知患者用藥注意事項，3天后跟蹤回訪，癥狀均消失。之后1個月、3個月、半年進行電話隨訪。本組55例硅油填充患者，其中42例在術(shù)后3～4個月之間行硅油取出術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復位良好；12例患者在術(shù)后4～5個月之間行硅油取出術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復位良好；1例患者在術(shù)后3月硅油取出后1月復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離擇期行手術(shù)。本組5例C3F8患者術(shù)后2月氣體完全吸收后視網(wǎng)膜復位良好。

3 小結(jié)

視網(wǎng)膜脫離玻璃體切割手術(shù)較為復雜，積極的護理干預(yù)非常重要。通過對60例患者的護理，積極合理的術(shù)前護理、術(shù)后做好針對性護理和出院指導，提高治愈率和減少并發(fā)癥發(fā)生。