董曉璠 石 倩 王 靜 路 佳

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

植入式靜脈輸液裝置（implantable venous access devices,IVAD）為一種埋藏于皮下組織中的植入式、可長期留置的中心靜脈通路裝置，由供穿刺的輸液港座（PORT）和導(dǎo)管兩部分組成，此裝置簡稱靜脈輸液港（PORT）[1]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection,CRBSI）指患者留置中心導(dǎo)管期間或拔除中心導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位處在感染無關(guān)的血流感染[2]。PORT并發(fā)癥中CRBSI是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道PORT相關(guān)血流感染發(fā)生率為9.26～11.0/千導(dǎo)管日[3,4]，Ahn等[5]報(bào)道PORT相關(guān)血流感染發(fā)生率為0.64%，最常見的感染是穿刺部位的皮膚菌群在導(dǎo)管尖端，并隨之進(jìn)入導(dǎo)管隧道，如表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌和鏈球菌。近期我科診治了1例PORT發(fā)生大腸埃希桿菌感染并成功保留的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者女性，46歲，診斷為乳腺癌小腦轉(zhuǎn)移，患者主訴雙乳癌根治術(shù)后2年余，肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5月，此次無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛后逐漸出現(xiàn)噴射狀嘔吐，遂行頭部MRI檢查顯示小腦半球異常信號。入院后查體于右側(cè)胸壁觸及靜脈輸液港，留置時(shí)間1年余（后經(jīng)X-ray確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正常）；術(shù)前常規(guī)檢查后行右側(cè)小腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后1～3日患者由于腦水腫存在嘔吐癥狀，術(shù)后4日患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑行甘油灌腸劑110 mL灌腸后當(dāng)日腹瀉6次，稀水樣便，留取便常規(guī)回報(bào)腸道菌群失調(diào)，革蘭氏陰性菌30%，革蘭氏陽性菌70%，于術(shù)后第6日患者輸液治療結(jié)束拔除輸液港體外導(dǎo)管后10 h突起寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39.4℃，查看輸液港港體表面皮膚無紅腫、觸診無波動感以及疼痛感，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.92×109/L、中性粒細(xì)胞比87.4%，血降鈣素原4.72 ng/mL，行血液細(xì)菌培養(yǎng)，取血后14小時(shí)外周血培養(yǎng)回報(bào)革蘭氏陰性菌桿菌大腸埃希菌陽性，2小時(shí)后中心靜脈培養(yǎng)出相同菌株，醫(yī)生考慮患者疑似CRBSI要求拔除靜脈輸液港。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診療給予患者系統(tǒng)性腸道營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群、PORT抗菌鎖等治療，連續(xù)監(jiān)測患者體溫、每日復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原，各項(xiàng)陽性指標(biāo)均持續(xù)下降，至發(fā)生感染癥狀后第7日，復(fù)查患者導(dǎo)管處及外周血培養(yǎng)，均未查出菌落，PORT成功保留。

2 多學(xué)科協(xié)作診療討論

2.1 醫(yī)生評估 患者多次行化療以及手術(shù)創(chuàng)傷，體質(zhì)較差，急性生理與慢性健康（APACHEII）評分14分，免疫功能低，容易誘發(fā)CRBSI?；颊甙l(fā)生CRBSI，無論原發(fā)性還是繼發(fā)性感染，都有可能反復(fù)出現(xiàn)全身感染癥狀，感染的體內(nèi)導(dǎo)管會不斷的向血液釋放內(nèi)毒素，拔除感染的體內(nèi)導(dǎo)管可有助于感染的控制。長期菌血癥會繼發(fā)顱內(nèi)膿腫的發(fā)生，甚至危害患者的生命，醫(yī)生主張拔除PORT進(jìn)行全身抗菌素治療。

2.2 感控人員評估 患者為大腸埃希菌感染，大腸埃希菌、變形桿菌等細(xì)菌常寄居在人和動物的腸道內(nèi),是腸道的正常菌群,同時(shí)也是條件致病菌,當(dāng)其易位至腸外部位時(shí)隨血流粘附在導(dǎo)管頭上形成不斷釋放病原菌入血的繼發(fā)感染灶。比例患者考慮有可能為大腸埃希氏菌細(xì)菌異位，導(dǎo)致PORT繼發(fā)性血流感染。感控人員根據(jù)美國CDC醫(yī)療感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016)建議,患者無其他部位合并癥,可沖洗PORT,全身和局部抗生素治療10～14天。

2.3 護(hù)士評估

2.3.1 責(zé)任護(hù)士 患者罹患乳腺癌小腦轉(zhuǎn)移頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，進(jìn)食欠佳，腸道功能減弱，腸液返流入胃；機(jī)械灌腸使腸道內(nèi)壓力增高，腸系膜破壞；長期使用甘露醇等降低顱壓的藥物，該藥品屬于高滲性組織脫水劑，長期使用患者腸黏膜屏障功能受損；結(jié)合患者菌群失調(diào)，存在腸道菌群移位的可能。

2.3.2 靜脈治療護(hù)士

2.3.2.1 PORT感染癥狀為紅、腫、熱、痛、堵，伴體溫升高（38.5℃以上）。一般情況下理解導(dǎo)管的堵塞是由于靜脈血栓形成引起，但導(dǎo)管內(nèi)生物被膜的形成也會造成導(dǎo)管的堵塞，也是PORT并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

2.3.2.2 抗菌鎖治療 （Antimicrobial lock treatment,ALT）[6]。美國疾病預(yù)防中心(CDC)、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)、美國傳染病學(xué)會(IDSA)均推薦使用抗生素封管作為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防途徑之一?？咕i治療具有滲透和破壞生物被膜的能力，破壞生物被膜的完整性以及不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥等特點(diǎn)，一般為2～4 mL的抗菌溶液，濃度為其抑菌濃度的100～1 000倍。建議患者PORT保留，進(jìn)行抗菌鎖治療。

2.3.3 會診意見 建議保留PORT，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果行靜脈抗生素治療、PORT抗菌鎖治療同時(shí)注意患者營養(yǎng)支持及調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者在輸液港繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染期間，焦慮癥狀明顯，其為雙乳腺癌切除術(shù)后，靜脈化療主要依靠輸液港進(jìn)行，一方面懼怕輸液港感染高熱帶來的痛苦，另一方面，對于拔管及拔管后的靜脈化療充滿了擔(dān)憂。對此，本科組織多學(xué)科參與診療，從專業(yè)角度給予患者心理的支持，消除患者的恐懼甚至絕望情緒，使患者重新樹立信心，由無法治療、必須拔管的想法轉(zhuǎn)變?yōu)橛兴紊踔聊苤魏玫姆e極情緒。

3.2 手衛(wèi)生的教育 為使患者和家屬共同參與減少醫(yī)源性感染，教會患者以及家屬“七步洗手”的方法，告知患者接觸PORT周圍的皮膚必須清潔雙手，提高患者的自我保護(hù)意識。

3.3 PORT護(hù)理

3.3.1 導(dǎo)管的一般護(hù)理 每日觀察PORT港體周圍皮膚的完整性，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛等囊袋感染的征象，觀察導(dǎo)管的有效性，有無堵塞等港體隧道感染的征象；PORT無損傷針在輸液期間每7天更換1次，通過全體護(hù)士的努力，患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染逐步得到有效控制，且PORT性能、效能良好。

3.3.2 抗菌鎖治療

3.3.2.1 抗生素封管液的配制 在制劑室層流條件下配制，封管現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果選擇封管抗生素。該患者的外周、中心靜脈均培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌桿菌（大腸埃希菌陽性），故選擇的抗生素為美羅培南，濃度為25 mg/mL。

3.3.2.2 抗生素封管 患者靜脈輸入NS 100 mL+美羅培南2 g后，使用25 mg/mL的美羅培南5 mL溶液封管q 8 h，每次采用回抽—沖管—輸入液體-預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖洗-抗生素封管，使輸液港的輸液座及導(dǎo)管均起到殺菌的效果。封管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)導(dǎo)管和接頭處的消毒，封管時(shí)以正壓封管，防止堵管。

3.4 腸道護(hù)理

3.4.1 營養(yǎng)支持 有研究表明[7]，營養(yǎng)狀況差容易加重腹瀉，使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，指數(shù)為5分屬于高危人群，按照重癥患者恢復(fù)期能量目標(biāo)值應(yīng)為25～30 Kcal/kg[8]計(jì)算，采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1 000 mL/d分次口服，飲食中指導(dǎo)患者低脂少渣半流質(zhì)飲食，注意復(fù)合維生素B和維生素C的補(bǔ)充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯，評估患者對增加纖維含量的耐受程度，逐步提高到推薦量，液體攝入量每日必須達(dá)到2 000 mL。患者于感染后第4日，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為2分，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 調(diào)節(jié)腸道菌群 每日監(jiān)測排便次數(shù)、顏色、形狀以及排便量，按時(shí)便常規(guī)以及菌群分布檢查，遵醫(yī)囑給予鹽酸洛哌丁胺3 mg tid止瀉治療，蒙脫石散3 g tid修復(fù)腸道黏膜，雙歧桿菌2 g tid，飲食中增加益生菌的攝入，如酸奶、養(yǎng)樂多等。 患者于感染后第4日，每日可自排成形軟便1次，菌群失調(diào)改善。

3.5 監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測患者體溫、每日復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原，血培養(yǎng)情況。通過對患者實(shí)施上述導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的個(gè)性化護(hù)理措施，患者各項(xiàng)陽性指標(biāo)均持續(xù)下降，患者于感染后3天體溫較高，37.6～39.1℃，中心靜脈及外周靜脈血培養(yǎng)陽性，發(fā)生感染后第4～7天，體溫正常，體溫維持在36.1～37.6℃，復(fù)查患者導(dǎo)管處及外周血培養(yǎng)，均未查出菌落。

3.6 出院隨訪 分別于出院后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以微信方式對患者進(jìn)行隨訪，患者PORT性能、效能良好，局部未出現(xiàn)腫脹，感染，血腫等情況，患者按期進(jìn)行化學(xué)治療。

4 小結(jié)

患者發(fā)生CRBSI后可出現(xiàn)高熱、寒顫，加重原發(fā)疾病，造成身心嚴(yán)重的創(chuàng)傷。國內(nèi)某三甲醫(yī)院報(bào)道因CRBSI平均延長ICU住院天數(shù)12.8天[9]，Shannon等[10]研究顯示，在CRBSI患者實(shí)際支付的住院費(fèi)用中，因CRBSI產(chǎn)生的費(fèi)用占43.8%。預(yù)防CRBSI仍強(qiáng)調(diào)預(yù)防勝于治療，而預(yù)防CRBSI中，除了要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的集束化護(hù)理策略，同時(shí)不能忽視對患者教育；菌血癥患者全面、及時(shí)、合理的標(biāo)本送檢，是正確治療的前提；MDT多學(xué)科的參與為此例患者的個(gè)案護(hù)理管理搭建了平臺。