徐俊峰 ，楊遠濱 ，許世聞 ，薛立文 ，周德安

（1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)康復科，北京 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京 100068；3．中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復科，北京 100102；4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 101200；5.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010）

周德安教授是首都國醫(yī)名師，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作室指導老師，國家中醫(yī)藥管理局周德安名醫(yī)傳承工作室導師。從醫(yī)50余載，出版《周德安針灸六治》、《針灸八要》、《德高術精周德安》、《實用中醫(yī)臨床情志病學》等專著[1]。筆者有幸跟隨周德安教授進行學習，在學習過程見到許多顫證的患者，針藥并用治療后取得了顯著的療效，手部震顫、下頜震顫均得到不同程度的控制和緩解。這些患者包括帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征、特發(fā)性震顫患者及其他原因所致震顫的患者?，F(xiàn)總結(jié)周德安教授針藥并用治療顫證的經(jīng)驗，以饗讀者。

1 病因病機

顫證多發(fā)于老年人，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。顫證與腎、腦、督脈相關，臨床上中藥或者針灸從腎、腦、督脈出發(fā)治療顫證取得了較好的療效[2]。顫證的病因病機多認為本虛標實，又各有側(cè)重，主要病機為肝腎氣血不足、肝陽亢盛，血瘀痰阻，同時亦兼有脾胃虛弱[3]。張金生教授[4]認為顫證的基本病機為腎陰虛虧、肝風內(nèi)動，兼夾濕、火、痰、瘀之毒，治療宜以滋水涵木為大法，佐以祛濕、瀉火、滌痰、化瘀之法。也有學者從風、痰、熱、血瘀的角度施以清熱、祛風化痰、活血化瘀之法?！秱摗吩唬骸吧聿p閏動，振振欲擗地，真武湯主之?！敝艿掳步淌赱5]認為顫證的發(fā)生，許多患者與腎陽虧虛，陽失溫煦，陰失濡養(yǎng)，而筋脈攣急有關。

2 周德安教授治療顫證經(jīng)驗

2.1 中藥治療

2.1.1 真武湯溫陽利水 許多陽虛水泛顫證的患者在臨床表現(xiàn)為手部震顫、下頜震顫、肌肉瞤閏動，四肢畏寒，腰膝酸軟，行走不穩(wěn)，反應遲鈍，小便清長、大便溏泄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉弦。治以溫陽利水為法。周德安教授擅長用真武湯加減進行治療。真武湯為治療脾腎陽虛、水氣內(nèi)停的主要方劑。真武湯原方是以大辛大熱的附子為君藥，起到溫腎壯陽、化氣行水的功效，而周德安教授卻重用白芍30 g為君藥。重用白芍者，乃一藥三用，一者利小便以行水氣，一者防止溫燥滲利而傷陰，一者斂陰舒筋以止筋惕肉瞤閏。茯苓、白術健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出。將生姜換為干姜，協(xié)助附子以溫陽祛寒。諸藥配伍共奏溫陽利水之效。

2.1.2 隨證加減 腎精虧虛者加山茱萸以補益肝腎、補腎填精。腎陽虛者加巴戟天，以補腎助陽、祛風除濕。陰陽俱虛者加六味地黃丸，共奏滋陰補腎、溫陽化氣的功效。抖動明顯者加天麻、鉤藤、羚羊角粉,可加強清熱熄風止痙的功效。舌質(zhì)紫暗者為瘀血內(nèi)阻之像，加入桃仁、紅花以活血化瘀。飲水嗆咳者加入郁金、白僵蠶、白芷、羌活，以上四藥是周教授治療飲水嗆咳的常用配藥，具有行氣化痰、開竅利舌的功能。夜尿頻繁者加入桑螵蛸、菟絲子、益智仁以溫腎固精縮尿?？诟伞⒖诳收呒尤肷硡?、麥門冬、五味子以養(yǎng)陰生津、潤燥止渴。

2.2 針灸治療

2.2.1 針灸治神 顫證的產(chǎn)生，與腎陽虧虛、元神失用密切相關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“凡刺之法，必先本于神?！敝艿掳步淌赱6]深刻領悟這一內(nèi)涵，非常強調(diào)精神、情志因素在致病因素中的重要作用，認為精神安定、情志舒暢是取得良效的重要前提條件，故在治療疾病過程中，提出“治病先治神”的學術觀點。

2.2.1.1 針灸四神方加攢竹、承漿 針灸治神，調(diào)治患者精神心理層面的“神”，以發(fā)揮“元神”主宰的整體調(diào)控作用。為此周德安教授設立“針灸四神方”。該方由百會以及神庭、本神、四神聰、神門4個穴名含有“神”的穴位組成，具有鎮(zhèn)靜安神、健腦益智等功效，是針灸治神的主方[7]。臨床上將其作為治療神志疾病的基礎方，并在此基礎上根據(jù)病癥配穴可治療多種疾病[8]。針刺治療顫證時選用“四神方”起到鎮(zhèn)靜安神、熄風止痙的作用。百會為督脈經(jīng)穴，居于人體之巔，具有益氣升陽之功。神庭為督脈經(jīng)穴，具有鎮(zhèn)靜安神的作用。四神聰為經(jīng)外奇穴，有寧心安神、開竅醒神之功；本神為膽經(jīng)穴位，具有定驚安神、止痛解痙之功；神門穴是針灸調(diào)神的常用穴位。周德安教授在長期的臨床實踐中還總結(jié)出一些行之有效的治神穴位，包括攢竹穴和承漿穴。攢竹穴為膀胱經(jīng)穴位，承漿穴為任脈穴位，這兩組穴位為周德安教授治療顫證常用穴位，具有較強的鎮(zhèn)靜熄風作用。

2.2.1.2 督脈十三針加風池、后溪、申脈 “督脈十三針”方出自著名針灸大師金針王樂亭，督脈十三針包括百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強。原方主要用于治療癱痿、半身不遂、癲狂癇、風寒濕痹等病證[9]。周德安教授深刻領會到督脈統(tǒng)領一身之陽氣，通過選取督脈穴位以達到溫陽散寒、鎮(zhèn)靜熄風的目的?！岸矫}十三針”為周德安教授臨床常用重鎮(zhèn)安神穴方，廣泛應用于帕金森病、小兒抽動癥、躁狂癥、癲癇等疾病。另外“督脈十三針”選取督脈穴位，溫陽散寒作用較強，臨床常用于背部畏寒患者。加風池穴以加強熄風止痙的功效。后溪穴通督脈，取之可以加強溫陽散寒之功，申脈為足太陽膀胱經(jīng)穴位、八脈交會穴通陽蹺脈，可以調(diào)節(jié)人體的運動功能。

2.2.1.3 五臟俞加膈俞 五臟俞包括肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞。五臟俞加膈俞為周德安教授補益安神的常用穴方。通過選取五臟的背俞穴達到補益臟腑氣血、調(diào)節(jié)水液代謝、熄風止痙的功效。水液的運轉(zhuǎn)與肺、脾、腎密切相關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“肺朝百脈”，具有“通調(diào)水道”的功能。脾主運化水濕，腎主水。凡一切水液內(nèi)停的疾病皆可取通過調(diào)理肺、脾、腎達到治療目的。顫證辨證屬于陽虛水泛時，可以通過選取肺、脾、腎的背俞穴應用補法，起到宣肺利水、健脾溫腎利水的功效。心主神志，取心俞可加強安神定志的功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，取肝俞起到熄風止痙的功效?！爸物L先治血，血行風自滅”，膈俞為血會，取之可活血化瘀以熄風。

2.2.2 針灸溫腎健脾利水 選取中脘、天樞、關元、陰陵泉、豐隆、三陰交、太溪。中脘為任脈穴位、胃之募穴、八會穴之腑會；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡穴，這三組穴位為臨床常用化痰利水之對穴，取之可起到健脾化痰利水的功效。天樞穴位于足陽明胃經(jīng)，為大腸的募穴，取之可以調(diào)暢胃腸氣機以利水。關元位于任脈，為小腸之募穴，為重要的強壯要穴，取之可補益元氣，使元氣充盛。三陰交為三條陰經(jīng)交會的穴位，取之可調(diào)節(jié)肝、脾、腎的功能，為調(diào)節(jié)水液代謝的常用穴位，太溪為腎經(jīng)的輸穴、原穴，取之可補腎利水。上述穴位共奏溫腎健脾利水的功效。

2.2.3 針灸調(diào)理氣血 選取曲池、手三里、內(nèi)關、合谷、足三里、太沖、公孫。曲池、手三里、合谷、足三里為手足陽明經(jīng)穴位，陽明經(jīng)多氣多血，取之可以補益氣血。其中手三里、足三里為手足同名經(jīng)的同名穴位，為臨床補益氣血的常用對穴。內(nèi)關穴為心包經(jīng)絡穴，八脈交會穴通陰維脈，公孫為足太陰脾經(jīng)之絡穴，八脈交會穴交沖脈，內(nèi)關、公孫相配可以治療沖氣上逆，起到調(diào)節(jié)暢氣機的功效。合谷、太沖合用為“開四關”，可以起到疏肝解郁，熄風止痙之功。

3 病案舉隅

患者女性，66歲。主因“右手顫抖2年余”，于2016年12月2日首次就診。患者于2014年無明顯原因逐漸出現(xiàn)右手顫抖，于北京協(xié)和醫(yī)院就診，診斷為帕金森病，經(jīng)過治療未見明顯好轉(zhuǎn)，具體治療不詳?，F(xiàn)口服森福羅片（鹽酸普拉克索片），0.125 mg，每日3次?？滔掳Y：右手顫抖，右手無力，持物困難，時有身體向前沖，小碎步，健忘，語速慢，反應遲鈍，畏寒，時有燥熱，口干，納可，眠安，小便頻，夜尿頻多，大便干。面色白，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，尺弱。中醫(yī)診斷：顫證（陽虛水泛，血瘀津虧證）。西醫(yī)診斷：帕金森病。治以溫陽利水，養(yǎng)陰活血。擬以真武湯加減，化裁如下：白芍30 g，炮附子6 g（先煎），干姜 10 g，炒蒼白術各 10 g，茯苓 10 g，枸杞子 10 g，黃精 15 g，北沙參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 6g，鉤藤 10g，羚羊角粉 0.3g（沖服），紅花 10 g，桃仁泥10 g，天麻10 g，白僵蠶6 g。14劑水煎服。

針灸處方：第1組穴位：風池、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、后溪、申脈；第2組穴位：百會、神庭、本神、四神聰、神門、攢竹、承漿、中脘、天樞、關元、曲池、手三里、內(nèi)關、合谷、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖、公孫、照海。上述兩組穴位隔日交替使用。每周針刺3～4次。30次為1個療程，療程結(jié)束后可休息1～6個月，每半年針刺1個療程。針刺及補瀉手法：百會穴采用直刺的方法，四神聰采用斜刺的方法，針尖朝向百會穴。本神、神庭斜刺，針尖向前，朝向前額。針灸四神方、攢竹、承漿、后溪、申脈應用平補平瀉的手法。督脈十三針、背俞穴、中脘、天樞、關元、曲池、手三里、足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交、太溪、照海應用補法。風池、內(nèi)關、合谷、太沖、公孫應用瀉法。

治療2周：患者右手抖動明顯好轉(zhuǎn)，畏寒、燥熱、口干好轉(zhuǎn)，仍存在右手拇指無力。上方去羚羊角粉、天麻，加生黃芪30 g，當歸10 g。針灸處方加太淵，余同前。

治療1個月：右手無力明顯好轉(zhuǎn)，健忘、反應遲鈍好轉(zhuǎn)，小便頻好轉(zhuǎn)。中藥制成丸藥口服。針灸處方同前。

治療10個月：針灸治療共2個療程?；颊哂沂侄秳酉?，身體向前沖、小碎步明顯好轉(zhuǎn)，行走平穩(wěn)，反應正常，記憶力增強，無畏寒肢冷現(xiàn)象，納可，眠安，二便調(diào)。

按：患者來診時以右手顫抖，行走不穩(wěn)為主癥，辨病屬于“顫證”范疇。畏寒，小便頻，夜尿頻多，面色晄白，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，尺弱，為腎陽虛衰，陽虛水泛之征。陽虛水泛，經(jīng)脈失養(yǎng)則手顫、行走不穩(wěn)。陽虛不能溫煦則畏寒，腎氣不固則小便頻、夜尿頻多。腦為髓海，腎主骨生髓，髓海失養(yǎng)則健忘、反應遲鈍。水氣泛溢，則津不上承，故出現(xiàn)則燥熱、口干、大便干。舌暗為瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)。四診合參，辨證為陽虛水泛，血瘀津虧證。方劑以真武湯加減。恐大辛大熱的附子傷津，炮附子用量減為6 g。水濕浸淫，加炒蒼術以發(fā)揮燥濕功效。枸杞子、黃精以滋補肝腎，起到陽生陰長的作用。津傷、口干加入北沙參、麥門冬、五味子以養(yǎng)陰潤燥。紅花、桃仁泥以活血化瘀。鉤藤、羚羊角粉、天麻、白僵蠶以清熱化痰、熄風止痙。諸藥同用以奏補腎利水、熄風止痙之功。針灸處方注重鎮(zhèn)靜安神、補腎利水、調(diào)暢氣血。穴方基礎上加入照海，照海為足少陰腎經(jīng)穴位、八脈交會穴通陰蹺脈，“陰蹺照海膈喉嚨”，取照?？梢跃徑饪诟砂Y狀。針藥并用治療2周后，患者右手抖動明顯好轉(zhuǎn)，畏寒、燥熱、口干好轉(zhuǎn)，以右手拇指無力為主，去羚羊角粉、天麻，加生黃芪30 g，當歸10 g，以加強補氣養(yǎng)血之功，針灸加太淵，以宣肺利水。治療1個月后，右手無力明顯好轉(zhuǎn)，健忘、反應遲鈍好轉(zhuǎn)，小便頻好轉(zhuǎn)。效不更方，患者顫證消失，諸癥好轉(zhuǎn)如常人。顫證屬于臨床慢性疑難病，因此治療時應持之以恒，療程相對較長，每個療程針灸需治療30次，每年需要治療2個療程。

4 心得體會

真武湯是周德安教授在臨床治療帕金森病的主方。主要用于陽虛水泛所致的顫證。李彬[10]曾以溫陽化氣利水為治則，用真武湯加減治療帕金森患者32例，結(jié)果顯示總有效率為90.6%。史載祥[11]運用真武湯治療不自主運動也取得良好的療效，與周德安教授的用藥經(jīng)驗類似。

周德安教授臨床獨到之處在于針藥并用。在選取真武湯加減的同時，應用針灸治療。周德安教授強調(diào)“治病必本于神”的學術思想，取穴時選取針灸四神方以鎮(zhèn)靜安神、督脈十三針以溫陽利水、重鎮(zhèn)安神，背俞穴以補益安神，同時選取補腎健脾利水、調(diào)暢氣血等穴位，共同起到鎮(zhèn)靜安神、熄風止痙、溫陽利水的功效。帕金森病是一種難治病，針灸在緩解帕金森病癥狀方面具有一定優(yōu)勢。頭針可以調(diào)整頭部陰陽；眼針可以改善局部癥狀；體針、腹針在治療帕金森病中也至關重要，可調(diào)整全身氣血和陰陽，改善全身癥狀[12]。歐陽莎等[13]系統(tǒng)評價針灸與西藥治療帕金森病的療效和安全性，研究結(jié)果表明針灸可能是帕金森病有效、安全的治療手段。研究表明，針灸治療帕金森病常用的主穴為太沖（41．9%）、百會（37．2%）、合谷（34．9%）、風池（34．9%）、四神聰（23．3%）、曲池（19．4%）、三陰交（15．5%）、太溪（14．7%）[14]。周德安教授在這些常用穴位的基礎上加入針灸治神等組穴。針藥并用，共同達到溫陽利水、熄風止痙的作用，臨床效果顯著。

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