胰腺癌的腫瘤微環(huán)境及其免疫治療研究進(jìn)展①

劉文增 胡 淵 張 彩

(山東大學(xué)藥學(xué)院免疫藥物學(xué)研究所,濟(jì)南 250012)

胰腺癌是世界上致死率最高的惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)晚、治療難、 預(yù)后差，經(jīng)手術(shù)切除及放、化療等輔助治療后的胰腺癌患者5年生存率仍低于10%[1]。胰腺癌的高致死率和極差的預(yù)后效果與胰腺癌腫瘤微環(huán)境密切相關(guān)，因此，也使得人們越來越重視對胰腺癌的基礎(chǔ)研究，旨在進(jìn)一步了解其生物學(xué)特性，并為發(fā)展新的輔助治療手段提供依據(jù)。腫瘤免疫治療主要是通過激活和增強(qiáng)人體的免疫系統(tǒng)達(dá)到消除腫瘤細(xì)胞的目的。近年來，免疫治療在對黑色素瘤、肺癌等實(shí)體瘤的治療中效果顯著，已成為繼手術(shù)及放、化療之后又一重要的抗腫瘤手段。免疫治療產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答需要細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞、T輔助細(xì)胞、成熟的樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cells，NK cells)等的協(xié)調(diào)作用。但是，由于腫瘤在發(fā)生發(fā)展的過程中進(jìn)化出許多抑制免疫應(yīng)答的機(jī)制，形成免疫抑制微環(huán)境，限制了腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞的活化和功能發(fā)揮，從而大大影響免疫治療的效果。本文首先對胰腺癌腫瘤微環(huán)境特點(diǎn)進(jìn)行介紹，然后對目前應(yīng)用于胰腺癌的免疫治療方法及臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，以期為針對胰腺癌腫瘤微環(huán)境特點(diǎn)設(shè)計(jì)新的免疫治療策略提供思路。

1 胰腺癌的腫瘤微環(huán)境特點(diǎn)

腫瘤微環(huán)境是指腫瘤細(xì)胞與其周圍的組織成分相互作用，從而形成一個復(fù)雜且有利于腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為的內(nèi)環(huán)境。腫瘤微環(huán)境一般由三部分構(gòu)成：(1)基質(zhì)成分：包括細(xì)胞外基質(zhì)(Extracellular matrix，ECM)和基質(zhì)細(xì)胞；(2)細(xì)胞成分：包括腫瘤細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞等；(3)可溶性因子：包括細(xì)胞因子及免疫調(diào)節(jié)分子等[2]。而胰腺癌的腫瘤微環(huán)境又有其自身特點(diǎn)：(1)大量緊密的基質(zhì)成分，如活化增殖的胰腺星狀細(xì)胞(Pancreatic stellate cells，PSC)、腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞(Cancer-associated fibroblasts，CAF)、Ⅰ型膠原蛋白沉積物、透明質(zhì)酸及其他細(xì)胞外基質(zhì)；(2)多種類型的固有免疫和適應(yīng)性免疫的免疫細(xì)胞；(3)大量可溶性的免疫抑制因子等[3]。

1.1胰腺癌腫瘤外基質(zhì)成分 胰腺癌最突出的特點(diǎn)之一是存在大量緊密的基質(zhì)成分，包括活化的胰腺星狀細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)等。(1)活化的胰腺星狀細(xì)胞：在正常的胰腺組織中僅有極少量PSCs存在，多處于靜息狀態(tài)，主要分布在腺體周圍。當(dāng)胰腺細(xì)胞出現(xiàn)癌變后可分泌血小板源性生長因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(Transforming growth factor β，TGF-β)及血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ)等多種細(xì)胞因子[4]，這些細(xì)胞因子與PSCs表面受體結(jié)合后活化下游信號通路，如胞外信號調(diào)節(jié)激酶(Extracellular signal-regulated kinase，ERK)、c-Jun氨基末端激酶(c-Jun NH2-terminal kinase，JNK)、p38 絲裂素活化蛋白激酶(p38 mitogen-activated protein kinase，p38 MAPK)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子雙激酶(Janus kinase-signal transducers and activators of transcription，JAK-STAT)及磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)等[5-8]，促進(jìn)PSCs活化、增殖?；罨蟮腜SCs又能以旁分泌形式分泌多種生長因子，激活表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)和PI3K-AKT-mTOR-S6K信號通路，促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的生長、增殖，抑制其凋亡并增強(qiáng)其侵襲能力[9]。(2)腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞：CAFs同樣是胰腺癌腫瘤微環(huán)境中重要組成部分，其主要功能是分泌細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及參與腫瘤血管的生成。另外，CAFs還可通過分泌成纖維細(xì)胞活化蛋白(Fibroblast activation protein-α，F(xiàn)AP-α)影響γ干擾素(Interferon-gamma，IFN-γ)和腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)的活性，進(jìn)而抑制殺傷效應(yīng)T細(xì)胞的功能[10]；分泌炎癥因子IL-6與腫瘤細(xì)胞表面的IL-6受體結(jié)合后活化STAT3信號通路促進(jìn)腫瘤生長[11,12]；分泌趨化因子CXCL12阻礙CXCR4+T細(xì)胞向腫瘤內(nèi)浸潤[13]。(3)細(xì)胞外基質(zhì)：在胰腺癌細(xì)胞周圍存在大量細(xì)胞外基質(zhì)，它們主要由膠原蛋白、Ⅰ、Ⅲ、Ⅺ型纖連蛋白、透明質(zhì)酸等成分組成，沉淀堆積后形成致密的纖維組織，為胰腺癌細(xì)胞的生長創(chuàng)造了有利的腫瘤微環(huán)境[14]。一方面，堆積的細(xì)胞外基質(zhì)導(dǎo)致瘤內(nèi)血管坍塌閉塞，使抗腫瘤藥物難以通過血液到達(dá)腫瘤內(nèi)[15]；另一方面，腫瘤外纖維基質(zhì)層如同一道物理屏障阻礙效應(yīng)CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞向腫瘤內(nèi)浸潤，使胰腺癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視[16]。

1.2免疫細(xì)胞 胰腺癌腫瘤微環(huán)境中存在多種類型的免疫細(xì)胞，但這些免疫細(xì)胞多處于數(shù)量與功能的失衡狀態(tài)，通常表現(xiàn)為具有抗腫瘤作用的CD4+、CD8+效應(yīng)性T細(xì)胞、NK細(xì)胞和DC細(xì)胞數(shù)量減少，并呈現(xiàn)無功能的或不成熟的表型和狀態(tài)，而具有免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+regulatory T cells，Tregs)、髓源性抑制細(xì)胞(Myeloid derived suppressor cells，MDSC)及腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞(Tumor-associated macrophages，TAMs)功能活躍且大量存在。免疫抑制細(xì)胞、可溶性免疫抑制因子及效應(yīng)細(xì)胞的“失能”狀態(tài)，形成了胰腺癌的免疫抑制微環(huán)境，是胰腺癌對各種治療方法不敏感，尤其是免疫治療失敗的重要原因。

1.2.1免疫抑制細(xì)胞

1.2.1.1Treg細(xì)胞 胰腺癌細(xì)胞通過分泌趨化因子CCL22與Treg細(xì)胞表面的CCR4受體結(jié)合，趨化Treg細(xì)胞向腫瘤部位聚集[17]。募集到腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞通過分泌抑制性細(xì)胞因子，如TGF-β、IL-10等和細(xì)胞接觸依賴性蛋白途徑，如細(xì)胞毒 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4途徑(Cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)和程序性死亡受體 1途徑(Programmed death-1，PD-1)，抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活化和功能，介導(dǎo)了效應(yīng)T細(xì)胞對胰腺癌腫瘤相關(guān)抗原免疫耐受，從而使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視。研究表明，腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞的數(shù)量與胰腺癌腫瘤進(jìn)展及不良的預(yù)后效果成正相關(guān)[18,19]

1.2.1.2MDSCs 在胰腺癌腫瘤微環(huán)境中，PSCs可以通過活化STAT3信號通路促進(jìn)髓系細(xì)胞向MDSCs分化[20]。此外，PSCs還可通過分泌IL-6、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及巨噬細(xì)胞集落刺激因子(Macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)等誘導(dǎo)MDSCs向腫瘤部位聚集。MDSCs是胰腺癌免疫抑制微環(huán)境中的重要組成部分，可通過多種途徑抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能：(1)“扣押”T細(xì)胞活化過程中必需的半胱氨酸；(2)表達(dá)高水平的精氨酸酶，分解T細(xì)胞蛋白合成所必需的精氨酸；(3)產(chǎn)生活性氧；(4)分泌免疫抑制因子TGF-β等[21]。

1.2.1.3TAMs 胰腺癌腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制因子，如TGF-β、IL-10等可以刺激巨噬細(xì)胞向具有促腫瘤作用的M2型巨噬細(xì)胞分化，成為TAMs。TAMs既能產(chǎn)生免疫抑制因子抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)腫瘤血管生成、基質(zhì)重塑及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。研究表明，胰腺癌患者體內(nèi)TAMs數(shù)量增加，是預(yù)后差的一個重要指標(biāo)。

1.2.2“失能”效應(yīng)細(xì)胞 由于胰腺癌免疫抑制微環(huán)境的影響，效應(yīng)T細(xì)胞功能受到很大程度的抑制，輔助型T細(xì)胞更趨向于向Th2型細(xì)胞分化并分泌Th2型細(xì)胞因子。隨著胰腺癌惡性程度的增加，CD8+T細(xì)胞數(shù)量顯著減少而Treg細(xì)胞的數(shù)量顯著增加[22]。同樣受胰腺癌免疫抑制微環(huán)境影響，胰腺癌患者體內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量明顯減少，并有研究表明NK細(xì)胞表面活化受體(如NKG2D等)表達(dá)水平與胰腺癌惡性程度呈負(fù)相關(guān)[23]。除效應(yīng)T細(xì)胞與NK細(xì)胞外，成熟DC細(xì)胞在抗腫瘤免疫反應(yīng)中也起著重要的作用。在胰腺癌腫瘤微環(huán)境中DC細(xì)胞多呈不成熟表型且生存能力弱，無法將腫瘤抗原遞呈給效應(yīng)T細(xì)胞，啟動抗腫瘤免疫應(yīng)答。胰腺癌免疫抑制微環(huán)境導(dǎo)致免疫效應(yīng)細(xì)胞處于“失能”狀態(tài)，促進(jìn)了胰腺癌腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)移。

1.3可溶性的免疫抑制因子 在胰腺癌腫瘤微環(huán)境中存在著大量可溶性免疫抑制因子，是腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視重要的機(jī)制之一。(1)TGF-β：TGF-β主要由Treg細(xì)胞、MDSCs及 TAMs產(chǎn)生，其主要作用是抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活化、增殖，誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞向Th2型細(xì)胞分化。此外，TGF-β還能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長和腫瘤外基質(zhì)的形成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分泌VEGF和基質(zhì)金屬蛋白酶2促進(jìn)腫瘤的惡化及轉(zhuǎn)移。(2)IL-10：IL-10 主要由Treg細(xì)胞、TAMs產(chǎn)生，其主要作用是抑制抗原遞呈細(xì)胞(Antigen presenting cell，APC)的抗原遞呈作用和效應(yīng)T細(xì)胞的功能。(3)吲哚胺2,3-雙加氧酶(Indoleamine 2,3-dioxygenase，IDO)：IDO的主要由MDSCs及胰腺癌細(xì)胞產(chǎn)生，其作用為催化效應(yīng)T細(xì)胞活化過程中所必需的色氨酸分解成犬尿氨酸，從而抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活化[24]。除以上免疫抑制因子外，由活化的成纖維細(xì)胞分泌的IL-1、 IL-13及IL-23可促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向Th2或Th17輔助型T細(xì)胞轉(zhuǎn)化，CCL5、CCL2和CCL17可招募單核細(xì)胞和Tregs細(xì)胞向腫瘤部位聚集[25]。

總之，胰腺癌細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子(如IL-10、TGF-β及IL-23)和趨化因子(如CXCL1-3、CXCL5、CXCL12、CCL2及VEGF-A)，促進(jìn)周圍基質(zhì)細(xì)胞的活化和免疫抑制細(xì)胞(如Tregs、MDSCs及TAMs)向腫瘤部位聚集?；罨幕|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)在胰腺癌細(xì)胞周圍形成纖維基質(zhì)層，阻礙了效應(yīng)T細(xì)胞及NK細(xì)胞向腫瘤內(nèi)浸潤。免疫抑制細(xì)胞Tregs、MDSCs及TAMs通過分泌免疫抑制因子，表達(dá)免疫抑制配體(如PD-L1、B7-1/2)抑制效應(yīng)T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能，導(dǎo)致免疫效應(yīng)細(xì)胞處于數(shù)量與功能失衡狀態(tài)，形成了胰腺癌獨(dú)特的免疫抑制腫瘤微環(huán)境。

2 胰腺癌的免疫治療方法

免疫治療是指通過重新激發(fā)和增強(qiáng)腫瘤患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而消除腫瘤細(xì)胞的一種治療手段。胰腺癌高表達(dá)多種腫瘤相關(guān)抗原，如黏蛋白1(Mucin 1，MUC-1)、癌胚抗原(Carcinoembryoni-cantigen，CEA)、前列腺干細(xì)胞抗原(Prostate stem cell antigen，PSCA)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、間皮素(Mesoth-elin，MSLN)及突變的K-ras等，成為胰腺癌免疫治療的重要靶點(diǎn)。

2.1主動免疫治療 主動免疫治療是指通過接種疫苗使腫瘤相關(guān)抗原激發(fā)機(jī)體的腫瘤特異性免疫反應(yīng)，達(dá)到消除腫瘤的目的。目前可用于主動免疫治療的主要有GVAX疫苗、K-ras 疫苗、抗原肽負(fù)載的DC疫苗等。(1)GVAX疫苗：GVAX疫苗是指將含GM-CSF基因的腺病毒載體導(dǎo)入相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞，照射使其喪失分裂能力，成為僅保留分泌GM-CSF功能的腫瘤疫苗。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者術(shù)后以GVAX疫苗和5-FU進(jìn)行聯(lián)合輔助治療，患者中位無病生存期為17.3個月，中位生存期為24.8個月。(2)K-ras疫苗：K-ras基因在胰腺癌中突變率很高，因而成為胰腺癌免疫治療的一個重要靶點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，陽離子納米粒包裹的K-ras肽段疫苗對PANC-1人胰腺癌異種移植小鼠治療效果明顯，可明顯延長小鼠的生存期[26]。(3)抗原肽負(fù)載的DC疫苗：腫瘤相關(guān)抗原MUC-1在90%的胰腺癌組織中過表達(dá)。在一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，7位胰腺癌患者接種MUC-1肽段負(fù)載的DC疫苗后，其中2名患者體內(nèi)成熟DC細(xì)胞數(shù)量明顯增加，外周血淋巴細(xì)胞被激活并產(chǎn)生大量IL-12p40和IFN-γ，但腫瘤并未出現(xiàn)明顯的消退[27]。

2.2被動免疫治療 被動免疫治療是指具有免疫效應(yīng)的物質(zhì)在體外進(jìn)行修飾后輸入人體內(nèi)，達(dá)到增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，消除腫瘤的目的。

2.2.1免疫檢查點(diǎn)阻斷治療 胰腺癌腫瘤細(xì)胞通過過表達(dá)免疫抑制性配體，如B7-1、B7-2及PD-L1，與T細(xì)胞表面抑制性受體CTLA-4、PD-1結(jié)合后抑制效應(yīng)T細(xì)胞活性，逃避免疫監(jiān)視。免疫卡點(diǎn)阻斷治療是通過靶向阻斷免疫調(diào)節(jié)分子逆轉(zhuǎn)免疫抑制信號，進(jìn)而增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的免疫治療手段。

2011年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)上市了第一個靶向CTLA-4的人源化單抗Ipilimumab，用于晚期黑色素瘤患者的治療。目前，Ipilimumab已廣泛應(yīng)用于黑色素瘤、肺癌、腎癌及前列腺癌等惡性腫瘤的治療，其對胰腺癌的治療效果也已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。有研究表明，Ipilimumab能促進(jìn)T細(xì)胞的增殖和Th1型細(xì)胞因子的分泌，增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞對Colo356/FG胰腺癌細(xì)胞的殺傷作用[28]。在一項(xiàng)針對胰腺癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中(NCT00112580)，單用Ipilimumab治療的27位晚期胰腺癌患者中均未觀察到客觀的腫瘤反應(yīng)，只有一位患者出現(xiàn)了遲發(fā)的抗腫瘤效應(yīng)[29]。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT00836407)結(jié)果顯示，Ipilimumab與分泌GM-CSF的腫瘤疫苗聯(lián)合治療后促進(jìn)了胰腺癌患者體內(nèi)間皮素特異性的CD8+T細(xì)胞數(shù)量的增加，延長了患者生存期[30]。

目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)上市了兩種PD-1阻斷抗體pembrolizumab和nivolumab，主要用于治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌以及頭頸癌等。在小鼠胰腺癌腫瘤模型中，經(jīng)抗PD-1或PD-L1阻斷治療后促進(jìn)CD8+T細(xì)胞向腫瘤浸潤和抗腫瘤免疫反應(yīng)產(chǎn)生。在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，胰腺癌病人單用抗PD-1(NCT01313416)或抗PD-L1(NCT02009449；NCT02362048)阻斷治療后，均未觀察到客觀的腫瘤緩解，這提示單獨(dú)的PD-1或PD-L1阻斷治療并不能對胰腺癌產(chǎn)生良好治療效果。

2.2.2嵌合抗原受體T細(xì)胞治療 嵌合抗原受體(Chimeric antigen receptor，CAR)由單克隆抗體的可變區(qū)(Single chain variable fragment ，ScFv)、鉸鏈區(qū)與TCR受體的跨膜區(qū)、胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)串聯(lián)而成，通過病毒感染或電轉(zhuǎn)等方式使其表達(dá)在T細(xì)胞表面就構(gòu)建成了CAR-T細(xì)胞。CAR-T可以直接識別腫瘤細(xì)胞表面的抗原，而不受HLA分子的限制。因此，CAR-T在腫瘤的免疫治療中具有更加廣闊的應(yīng)用前景。

針對胰腺癌高表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原設(shè)計(jì)靶點(diǎn)特異性的CAR-T細(xì)胞，使治療更具特異性。(1)Tn MUC-1 CAR-T：Posey等設(shè)計(jì)了靶向MUC-1上Tn/STn糖肽表型的CAR-T細(xì)胞，由于Tn MUC-1僅在腫瘤組織表達(dá)而在正常組織中不表達(dá)，降低了脫靶效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，使靶向性更強(qiáng)。通過體外實(shí)驗(yàn)證明Tn MUC-1 CAR-T細(xì)胞經(jīng)MUC1-9Tn刺激后能產(chǎn)生大量IL-2和IFN-γ，而非糖基化的MUC1-60-mer卻不能刺激Tn MUC-1 CAR-T細(xì)胞活化。Hs766T人胰腺癌異種移植小鼠經(jīng)Tn MUC-1 CAR-T治療后，與未修飾的T細(xì)胞治療組相比生存期由40 d提高到113 d且存活率達(dá)100%，同時(shí)觀察到Tn MUC-1 CAR-T在腫瘤中大量聚集[31,32]。(2)CEA CAR-T：Panc02 CEA+人胰腺癌異種移植小鼠經(jīng)CEA CAR-T細(xì)胞治療后，小鼠腫瘤體積明顯減小，其中67%小鼠腫瘤消除且未產(chǎn)生過度免疫反應(yīng)。給小鼠再次轉(zhuǎn)輸CEA+C15A3胰腺癌細(xì)胞時(shí)，癌細(xì)胞很快被清除且血清中IL-1β和IL-5水平明顯升高[33]。(3)PSCA CAR-T：PSCA同樣是胰腺癌高表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原，靶向PSCA的CAR-T對人胰腺癌異種移植小鼠治療后，抗腫瘤作用效果明顯，其中40%小鼠腫瘤完全消退[34]。(4)MSLN CAR-T：Hingorani等設(shè)計(jì)了靶向MSLN的CD8+CAR-T細(xì)胞，通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MSLN CAR-T細(xì)胞能特異性殺傷KPC腫瘤細(xì)胞并產(chǎn)生大量IFN-γ。KPC胰腺癌小鼠轉(zhuǎn)輸MSLN CAR-T細(xì)胞4 d后，檢測到腫瘤內(nèi)有CAR-T細(xì)胞浸潤，8 d后腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)凋亡。再次轉(zhuǎn)輸MSLN CAR-T細(xì)胞后，腫瘤中浸潤T細(xì)胞數(shù)量是未修飾的T細(xì)胞治療組小鼠的10倍，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率由64%降到46%，總體生存期由54 d升到96 d[35]。目前，MSLN CAR-T治療(NCT01897415)及MSLN CAR-T與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療(NCT02465983)都處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段。

胰腺癌獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境使傳統(tǒng)的治療方法效果不佳，單一的免疫治療效果也不理想。例如，腫瘤疫苗雖能誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞的活化，但活化程度十分有限，且胰腺癌患者腫瘤微環(huán)境及外周血中僅有少量效應(yīng)T細(xì)胞及NK細(xì)胞存在；免疫卡點(diǎn)阻斷治療雖能從細(xì)胞接觸依賴性蛋白途徑阻斷對效應(yīng)T細(xì)胞的抑制作用，但胰腺癌的腫瘤微環(huán)境仍存在眾多的可溶性免疫抑制因子抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能；對于CAR-T治療，CAR-T細(xì)胞除受腫瘤微環(huán)境中免疫抑制因素影響外，胰腺癌細(xì)胞周圍的纖維基質(zhì)層能阻礙CAR-T向腫瘤內(nèi)浸潤，影響療效。因此，深刻理解胰腺癌免疫微環(huán)境的特點(diǎn)及其對免疫治療的影響，將不同的糾正免疫抑制微環(huán)境的策略聯(lián)合或與常規(guī)放化療聯(lián)合應(yīng)用，將會大大改善胰腺癌的治療效果。例如，免疫檢查點(diǎn)阻斷治療與放、化療及腫瘤疫苗的聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)腫瘤特異性T細(xì)胞的功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤到腫瘤部位?？笴D40激動劑能夠逆轉(zhuǎn)胰腺癌小鼠對PD-1和CTLA-4阻斷抗體的耐受，提高阻斷抗體的治療效果。PD-1阻斷抗體(pembrolizumab)及CTLA-4阻斷抗體(nivolumab)與放射治療聯(lián)合應(yīng)用能顯著延長胰腺癌小鼠的生存期[36]。

3 展望

胰腺癌富含致密基質(zhì)及具有免疫抑制作用的腫瘤微環(huán)境，為胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了有利條件。腫瘤微環(huán)境中各組成部分間的密切聯(lián)系和相互作用，也為胰腺癌的治療帶來了難度。因此，針對胰腺癌腫瘤微環(huán)境的特點(diǎn)設(shè)計(jì)合理免疫治療策略，提高胰腺癌免疫治療效果，應(yīng)從以下幾個方面著手：(1)破壞胰腺癌腫瘤的纖維基質(zhì)層，增加效應(yīng)T細(xì)胞向腫瘤內(nèi)浸潤；(2)清除過多的Tregs和MDSCs等免疫抑制細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境；(3)招募更多T細(xì)胞到腫瘤部位，增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)；(4)增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞的靶向性和殺傷性。