張祖列，李家珍，吳青蔓，李 靜，胡 文，秦 琴

(武警重慶總隊醫(yī)院，重慶 400061)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一種既頑固且耐藥的神經(jīng)病理性疼痛[1]。目前尚無滿意的治療方法，許多患有帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者經(jīng)歷幾個月甚至幾十年的病痛折磨，嚴重影響患者身心健康以及日常生活和工作。某些治療手段如藥物治療常有嚴重的心血管系統(tǒng)及肝腎功能損害，限制了它們的臨床應用。PHN的治療仍是目前十分棘手的問題。因此本實驗選擇神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀、松筋針治療PHN，試圖找到一種經(jīng)濟且有效的治療方法?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年2月—2016年2月于我院就診的門診、住院及會診PHN患者72例。其中男33例，女39例；年齡(62±14)歲；病程3～62個月。患病部位：頭面部7例(9.72%)，頸肩臂部13例(18.06%)，胸腹部37例(51.39% )，腰骶及下肢患者15例(20.83%)。排除嚴重心、肺、腎功能不全及凝血功能紊亂的患者，合并智能障礙配合欠佳患者。將患者隨機分為治療組和對照組各36例，2組患者治療前疼痛強度(VAS評分)、性別、年齡、病程、病變部位差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究已征得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法

1.2.1治療組 ①神經(jīng)阻滯:根據(jù)患者PHN發(fā)生位置，選擇性做神經(jīng)叢、根、節(jié)阻滯。如PHN發(fā)生在頭面頸肩臂部可做頸上、下交感神經(jīng)節(jié)、頸椎旁神經(jīng)、三叉神經(jīng)、眶上、下神經(jīng)、頦神經(jīng)、枕大神經(jīng)、頸深、淺叢以及臂叢阻滯等；PHN發(fā)生在胸腹部可做胸椎旁神經(jīng)、肋間神經(jīng)等阻滯；發(fā)生在腰骶部可做腰叢、腰椎旁神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等阻滯；發(fā)生在脊柱區(qū)帶還可選擇椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯。②小針刀治療:根據(jù)患者疼痛部位與病變范圍的大小，仔細觸診敏感壓痛點，做好皮膚標記。配置1%鹽酸氯普魯卡因+維生素B121 mg +曲安奈德5 mg +生理鹽水共計50～100 mL混合液。消毒鋪巾，戴無菌手套，分別在皮膚標記處作局部浸潤麻醉，每點2～3 mL。根據(jù)患者體質(zhì)酌情選用漢章4號針刀0.8 mm×50 mm或1.0 mm×50 mm，按針刀“四步進針法”逐層疏通剝離粘連組織，切割條索及痛性結(jié)節(jié)。出針刀后按壓2～3 min，術畢針口貼上創(chuàng)可貼。胸部PHN還要松解病變相應神經(jīng)節(jié)段及上下各一節(jié)段的椎板、上下關節(jié)突、肋橫突關節(jié)及肋間神經(jīng)。肋間神經(jīng)松解定位肋骨下緣，可選多點，具體定位根據(jù)病變部位面積大小、走行確定。③松筋針治療：根據(jù)患者疼痛部位與病變范圍大小結(jié)合松筋針長短合理選擇松解點，如胸部PHN常在腋中線選點，如皰疹面積過大，可于腋中線前后再各取一點。選定松筋針治療入點后，做好標記，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套、一次性口罩、帽子，用以上局麻混合液在標記點處做局部浸潤麻醉，待局麻藥起效后，用無菌12號粗針頭破開標記點皮膚，松筋針從針口插入，并以此為中心，做360°上下撬撥，左右擺動松解淺、深筋膜甚或肌層的病變纖維組織。一般每個病灶操作時間約2～3 min，感針下有松動感時即出針，無菌紗布覆蓋針孔指壓2～3 min，以免皮下軟組織滲血，也可行拔罐治療預防。術畢針口貼上創(chuàng)可貼，囑患者服用抗生素3～5 d，禁洗傷口3 d。松筋針作脊柱旁松解時，先行松解淺深筋膜、脊肌、橫突尖、橫突間肌、關節(jié)突關節(jié)周圍軟組織等，后在椎間孔外口神經(jīng)根周圍邊緣、橫向彈撥松解粘連。根據(jù)患者反應，以上治療每隔5～7 d可重復治療，3～5次為1個療程。首次治療后，大多數(shù)患者訴治療區(qū)域疼痛減輕明顯；二次就診時，其他部位或上次松解不徹底新產(chǎn)生的疼痛成為本次針刀松解的重點。

表1 2組一般資料比較

1.2.2對照組 ①藥物治療:加巴噴丁膠囊口服，初始300 mg，每日遞增，第3天總量達900 mg (300 mg/次,3次/d)，此后每日服用相同劑量，連續(xù)給藥1個月。同時給予甲鈷胺片口服，0.5 mg/次，1次/d，1個月后停藥。②針灸治療:取相應脊柱節(jié)段的夾脊穴，阿是穴。阿是穴治療：以局部疼痛、感覺異常點或瘢痕、色素沉著點周圍1 cm處進行圍刺。電針治療儀選擇連續(xù)波，強度以患者耐受為宜，通電20 min后拔針，1次/d， 10 d為1個療程，治療2個療程。③刺絡拔罐:使用采血針在夾脊，瘢痕色素沉著處點刺后，立即行拔罐治療，5～8 min后起罐，完畢再次消毒，保持治療部位皮膚干燥，以防感染。這種治療每周1次，4次為1個療程，共治療1個療程。

1.3療效評定標準 2組治療前、后及隨訪6個月時采用視覺模擬評分法(VAS)分別進行疼痛評估；麻木、痛覺敏化(過敏超敏)、睡眠障礙及焦慮等各項指標按治療前后的主觀感覺分為4等級進行評定[2]。顯效：麻木、痛覺過敏及超敏、睡眠障礙、焦慮等綜合癥狀基本消失或大部分改善(>50%)；有效：上述癥狀部分改善(50%～20%)；一般:癥狀改善不明顯(<20%)；無效：癥狀無改變甚至加重。以顯效+有效計算總有效率。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后及隨訪6個月的VAS評分比較治療后2組VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，隨訪6個月2組VAS評分較治療后顯著上升(P均<0.05)，但仍顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后及隨訪6個月VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.22組麻木、睡眠障礙、痛覺敏化、焦慮等癥狀改善效果比較 治療組各癥狀改善總有效率均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀改善療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3不良反應 治療組有2例發(fā)生頭昏、心慌、出冷汗等癥狀，立即停止手術，休息15 min后癥狀緩解，繼續(xù)完成手術。對照組有3例扎針灸時出現(xiàn)暈針，經(jīng)平臥位休息、口服糖水后癥狀緩解。

3 討 論

PHN的發(fā)病機制尚未完全闡明，既往認為是單純皰疹病毒感染神經(jīng)節(jié)使其發(fā)炎、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，典型PHN患者病變部位常有瘢痕愈合，皮膚色素沉著，局部皮膚蒼白等。皮膚病理學顯示，病變區(qū)皮膚愈合后，大量纖維結(jié)締組織粘連、攣縮、瘢痕，致局部營養(yǎng)血管管腔狹窄或閉塞，局部微循環(huán)障礙，末梢神經(jīng)受損；另外疼痛部位血液循環(huán)不好，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物刺激受損的神經(jīng)末梢，引起局部劇烈疼痛。

針對PHN的病理生理特點，筆者采用選擇性神經(jīng)叢、根、節(jié)阻滯聯(lián)合針刀、松筋針松解治療為主，臨床療效較為滿意。神經(jīng)阻滯是根據(jù)皰疹部位選擇性進行神經(jīng)叢、根、節(jié)阻滯，與全身給藥不同，藥物直接作用于患處，用藥量小，療效好，毒副作用少[3]。其機制主要為通過阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路，打斷疼痛惡性循環(huán)，從而改善神經(jīng)支配區(qū)血液循環(huán)，起到良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果[4]。

針刀可以松解局部瘢痕，促進局部血液正常代謝恢復，使得代謝廢物能夠正常代謝，避免疼痛。另外，針刀治療刺激周圍神經(jīng)，局部蛋白組織得以分解，產(chǎn)生神經(jīng)、血管活性物質(zhì)，使血清中緩激肽和5-羥色胺的含量下降。因此可使組織功能活躍。這樣就能鎮(zhèn)靜，調(diào)整神經(jīng)的功能，通過對周圍神經(jīng)異常刺激的限制和異常介導的干涉可以促進中樞的重塑，達到減輕或治愈PHN的目的。

松筋針針身粗，針尖呈圓頭狀。針身粗進入組織松解疏通擴張力度大，治療范圍廣泛，對于緩解肌肉緊張，改善組織血供，療效快捷明顯。圓頭針尖治療則不易損傷血管神經(jīng)。松筋針治療會在局部產(chǎn)生急性無菌性炎癥，并使治療部位發(fā)生炎性滲出水腫[5]。滲出液中含有炎性介質(zhì)5-羥色胺、組胺、前列腺素及白細胞三烯等。松筋針治療使膠原蛋白酶激活，分解病變的膠原結(jié)締組織，癱痕組織軟化，進入塑形期，在運動應力的作用下，正常的解剖結(jié)構得到恢復或重塑[6]。此時，血管、神經(jīng)卡壓解除，組織血供恢復正常，血液循環(huán)清除炎性介質(zhì)，慢性炎癥得到控制，局部損傷的神經(jīng)末梢得以修復。

神經(jīng)阻滯、小針刀及松筋針聯(lián)合使用所取得的臨床效果更優(yōu)于單一療法。神經(jīng)阻滯使患者能夠安心接受針刀及松筋針治療。松筋針則對病灶淺、深筋膜甚或肌層進行大范圍撬撥，擺動松解，從而有效解除末梢神經(jīng)或血管卡壓、減輕局部軟組織張力。針刀直接切割病變組織破除局部高張力狀態(tài)，改善病灶血供，氧供。以上3種治療手段聯(lián)合運用，揚長補短，使治療效果更佳。

本研究對照組治療中會使用糖皮質(zhì)激素曲安奈德5 mg，其具有抗炎及抑制炎性因子合成的作用，小劑量應用可減輕其不良反應。神經(jīng)阻滯、小針刀及松筋針聯(lián)合治療PHN，在緩解疼痛、麻木、痛覺敏化等方面比傳統(tǒng)藥物、針灸和刺絡拔罐效果更好，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

[1] 包桂中，王家雙. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛病理生理：一項臨床和神經(jīng)生理的研究[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志 ，2011，17(3)：195-197

[2] 朱漢章，柳百智. 針刀臨床診斷與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:15

[3] 武百山，倪家驤. 硬膜外腔持續(xù)輸注神經(jīng)妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志 ，2008，14(3)：141-144

[4] 倪家驤. 微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術治療慢性疼痛[J]. 中國全科醫(yī)學，2006，9(12)：963-965

[5] 朱國慶，劉林，朱光榮，等. 朱氏金三角定點、松筋針點面結(jié)合松解術治療腰推間盤突出癥臨床研究[C]. 中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學分會全國第九次針刀醫(yī)學學術年會會刊，2010：187-189

[6] 朱國慶，韋兆玲，蘇慧，等. 松筋針治療慢性軟組織損傷臨床探討[C]. 中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學分會2008年學術會議論文集-學術交流. 2008：191-194