馬堃+陳燕霞+王艷英

[摘要] 為觀察定坤丹治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的有效性和安全性，探討定坤丹干預(yù)本病的可能療效機(jī)制，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75例寒凝血瘀型痛經(jīng)患者隨機(jī)分為治療組（37例）和對照組（38例）。2組分別于經(jīng)前3 d予定坤丹、婦科再造膠囊口服，連服10 d，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。比較2組患者治療前后的疼痛視覺模擬評分法（VAS）積分、中醫(yī)證候積分、血清前列腺素（GPF2α）、血管內(nèi)皮素（ET）及血小板活化因子（PAF）水平、子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）大小，以及相關(guān)安全性指標(biāo)的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后VAS積分、中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且治療組的作用優(yōu)于對照組（P<0.01）。VAS疼痛療效比較，治療組、對照組總有效率分別為97.22%，69.44%，愈顯率分別為83.33%，30.56%，治療組優(yōu)于對照組（P<0.01）；中醫(yī)證候療效比較，治療組、對照組總有效率分別為97.22%，94.44%，愈顯率分別為66.67%，2.78%，2組總有效率無明顯差異，但愈顯率治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）；治療組能顯著降低血清GPF2α水平（P<0.01），對照組治療前后無明顯差異；2組都能明顯降低血清ET水平（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組（P<0.01）；治療能有效降低血清PAF水平（P<0.05），對照組治療前后無明顯差異；治療組和對照組均能明顯降低患者左、右子宮動脈血流PI和RI（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組（P<0.01）；治療組和對照組在治療前后進(jìn)行安全性檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。定坤丹治療寒凝血瘀型痛經(jīng)臨床療效顯著，安全可靠，其可能是通過降低血清GPF2α，ET，PAF水平，減少子宮動脈血流PI，RI，增加子宮血流灌注，糾正局部組織缺血，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

[關(guān)鍵詞] 定坤丹； 寒凝血瘀型； 痛經(jīng)； 血清前列腺素F2α； 血管內(nèi)皮素； 血小板活化因子； 子宮動脈血流搏動指數(shù)； 子宮動脈血流阻力指數(shù)

[Abstact] This research apply Dingkun Dan to treat patients with dysmenorrhea of cold stagnation and blood stasis syndrome. This study observed its effectiveness and safety of the treatment of the disease and its influence on the serum prostaglandin F2α， endothefin， pulsatility index and resistant index of uterine artery blood， to explore the possible mechanism of effect of Dingkun Dan in the treatment of dysmenorrhea and provide scientific basis for clinical application.The 75 patients with dysmenorrhea of cold stagnation and blood stasis who met the inclusion criteria， were divided into treatment group （n=37） and control group （n=38） by using random number remainder grouping method. In the treatment group patients were treated with Dingkun Dan， the other group were given Fuke Zaizao Jiaonang. Two groups have same time to take the medicine， three days prior to the menstruation for ten days. Medication for three menstrual cycles was seen as a course of treatment. To observe and compare the two groups of patients before and after treatment VAS score， syndrome integral， serum levels of prostaglandin F2α and endothelin， pulsation index and resistance index of uterine artery blood flow and related safety index changes. Finally makes statistical analysis.It has been identified that， Treatment group and control group can reduce pain symptom of dysmenorrhea patients and improve the syndromes scores， compare with control group， effect of the treatment group is more significant（P<0.01）. VAS pain curative effect： the treatment group and control group total effective rate respectively were， 97.22%， 69.44%， markedly effective rate were 83.33%， 30.56%， comparison between two groups， treatment group is better than that of control group（P<0.01）. Syndromes curative effect： the treatment group and control group total effective rate respectively were 97.22%， 94.44%， markedly effective rate was 66.67%， 2.78%， respectively.The comparison between two groups， the total effective rate has no obvious difference， but markedly effective rate of treatment group is better than that of control group（P<0.01）. The treatment group can significantly reduce the patients′ serum level of prostaglandin F2α（P<0.01）， but no obvious difference was found in the control group before and after treatment. Both groups can significantly reduce the serum level of endothelin（P<0.01）， comparison between two groups， the treatment group is more significant（P<0.01）.Both treatment group and control group were significantly lower left and right pulsation index and resistance index of uterus artery blood flow（P<0.01）. Between groups to compare the effect， the treatment group is more significant（P<0.01）. Both treatment group and control group in the security check before and after treatment found no significant anomalies.Dingkun Dan in treating dysmenorrhea with cold stagnation and blood stasis syndrome seems to have remarkable clinical curative effect and safety， which may be achieved by significantly reducing the serum level of prostaglandin F2αand endothefin of the patients， and reducing the pulsation index and resistance index of uterine artery blood flow of the patients， to improve uterine artery condition of blood， and correcting local tissue ischemia to relieve pain.endprint

[Key words] Dingkun Dan； cold stagnation and blood stasis syndrome； dysmenorrhea； prostaglandin F2α； endothefin； platelet activating factor； pulsatility index of the uterine artery blood flow； resistant index of the uterine artery blood flow

痛經(jīng)是婦科的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，全球的發(fā)病率約為17%～80%[1]，高校女學(xué)生更可高達(dá)60%～90%[2-3]。痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素多，至今尚未完全闡明，嚴(yán)重影響女性正常的學(xué)習(xí)、工作和生活[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛經(jīng)的治療主要采用對癥治療，其中非甾體抗炎藥具有良好的止痛效果，但副作用較多，包括消化道不良反應(yīng)、肝腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，故不適合長期服用，而且其遠(yuǎn)期療效較差，易讓患者產(chǎn)生耐藥性和依賴性。中醫(yī)對痛經(jīng)的治療方法多樣，療效確切，安全可靠。在前期研究人員對2 000例痛經(jīng)患者進(jìn)行問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)得出痛經(jīng)以寒凝血瘀型分布最多，約占53.2%[5]。本研究探討定坤丹對寒凝血瘀型痛經(jīng)的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料

收集2015年10月—2016年10月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部的痛經(jīng)患者共75例，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組方法分為治療組（37例）和對照組（38例）。治療組平均年齡（28.85±5.82）歲，平均病程（7.53±5.19）年，疼痛程度：輕度5例、中度16例、重度14例、極重度2例；原發(fā)性痛經(jīng)32例，繼發(fā)性痛經(jīng)5例，VAS評分（6.14±2.05），中醫(yī)證候積分（30.83±6.98）；對照組平均年齡（27.06±5.34）歲，平均病程（5.88±5.87）年，疼痛程度：輕度3例、中度24例、重度10例、極重度1例；原發(fā)性痛經(jīng)34例，繼發(fā)性痛經(jīng)4例，VAS評分（5.83±1.59），中醫(yī)證候積分（27.69±6.53）。2組患者入組時一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第3版[6]、全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[7]有關(guān)內(nèi)容及相關(guān)文獻(xiàn)制定：根據(jù)有無明顯盆腔器質(zhì)性病變分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。主要癥狀體征為：行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，其他伴隨癥狀包括腰酸、頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要參照《中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和張玉珍主編《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]關(guān)于痛經(jīng)的相關(guān)內(nèi)容制定：婦女行經(jīng)前后1周內(nèi)或經(jīng)期出現(xiàn)周期性下腹痛，或痛引腰骶，嚴(yán)重者可伴有惡心嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至?xí)炟省：鲂?，主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減；經(jīng)色紫黯有血塊；塊下痛減；經(jīng)行不暢；舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈曲張。次癥：全身畏寒，小腹畏寒，四肢畏寒，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，月經(jīng)量或多或少，小腹絞痛，痛有定處，口干不欲飲，大便溏薄，結(jié)合脈沉緊、弦澀。其中主癥具備3項(xiàng)即可診斷，或主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷；符合中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)屬寒凝血瘀型；年齡在18～49歲；自愿簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

正在服用避孕藥、使用宮內(nèi)節(jié)育器、半年內(nèi)計(jì)劃妊娠、妊娠期或哺乳期的患者；過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神?。唤?個月經(jīng)周期內(nèi)，使用過治療痛經(jīng)的藥品或其他治療；近3個月內(nèi)服用避孕藥或其他含有激素類藥物者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，已進(jìn)行隨機(jī)分配并使用試驗(yàn)藥物，但未完成方案規(guī)定觀察周期的受試者；受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提出退出臨床試驗(yàn)；受試者依從性差，未按規(guī)定用藥，嚴(yán)重違背試驗(yàn)方案者；受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)；受試者在臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥者，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；受試者病情惡化，必須采取緊急處理措施者。對于任何脫落的病例應(yīng)說明原因，其病例報告表應(yīng)保留備查。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 定坤丹（山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國藥有限公司生產(chǎn)，批號Z14020656），藥物組成：紅參、鹿茸、西紅花、雞血藤膏、三七、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、枸杞子、黃芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿膠、延胡索、紅花、益母草、五靈脂、茯苓、柴胡、烏藥、砂仁、杜仲、干姜、細(xì)辛、川牛膝、肉桂、炙甘草，輔料為蜂蜜，口服，每次7 g，每日2次。

2.1.2 對照組 婦科再造膠囊（貴陽德昌祥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號Z20025056），藥物組成：當(dāng)歸、醋香附、白芍、熟地黃、阿膠、茯苓、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、酒女貞子、龜板（醋炙）、山茱萸、續(xù)斷、鹽杜仲、肉蓯蓉、覆盆子、鹿角霜、川芎、丹參、牛膝、益母草、延胡索、三七、艾葉、小茴香、藁本、海螵蛸、地榆、益智、澤瀉、荷葉、秦艽、地骨皮、白薇、琥珀、椿皮、酒黃芩、酸棗仁、制遠(yuǎn)志、陳皮、甘草，口服，每次6粒，每日2次。

2組均于經(jīng)前3 d開始服用藥物，連服10 d，連續(xù)觀察3個月經(jīng)周期為1個療程。

2.2 療效性指標(biāo)

2.2.1 疼痛視覺模擬評分法（VAS）積分 采用VAS評分量表分別于治療前、治療后的第1，2，3個周期各記錄1次。具體方法：使用一條長10 cm的直尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端，“0分”代表無痛，“10分”代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛。endprint

2.2.2 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10-11]和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)中醫(yī)證候量化評分表[12]。分別于治療前、治療后的第1，2，3個周期各記錄1次。

2.2.3 血清前列腺素F2α（GPF2α）、血管內(nèi)皮素（ET）和血小板活化因子（PAF） 2組分別于入組前和治療3個月經(jīng)周期后的第1個月經(jīng)周期的經(jīng)期第1天采取肘靜脈血，采用ELLSA法測定血清PGF2α，ET，PAF，試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供。

2.2.4 子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI） 于入組前及治療3個月經(jīng)周期后的第1個月經(jīng)周期的經(jīng)前3～7 d，采用彩色多普勒超聲診斷儀器，檢測雙側(cè)子宮動脈血流PI和RI數(shù)值。

2.3 安全性指標(biāo)

2組分別于入組前和治療3個月經(jīng)周期后進(jìn)行安全性指標(biāo)檢查，包括血、尿、便常規(guī)、肝腎功能和心電圖。

2.4 療效判定

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10-11]分別制定VAS疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)：以例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值和最小值或加用中位數(shù)、四分位數(shù)、95%可信區(qū)間做描述性統(tǒng)計(jì)分析。組間或組內(nèi)治療前后對比分析，先對變量分布進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，則采用單因素方差分析；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性數(shù)據(jù)：以百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)或組間治療前后對比分析，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 患者脫落情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的入組患者共75例，其中72例病例完成了試驗(yàn)，脫落3例，無中止病例。治療組37例，脫落1例（服藥1個周期后因意外妊娠而脫落），完成36例；對照組38例，脫落2例（1例因入組2周后去外地工作脫落，1例因服藥1個周期后不愿意繼續(xù)服藥脫落），完成36例。

3.2 2組治療前后VAS疼痛評分與中醫(yī)證候積分比較

采用非參數(shù)檢驗(yàn)，與治療前比較，2組均能明顯 緩解痛經(jīng)疼痛癥狀（P<0.01），有效改善痛經(jīng)中醫(yī)證候（P<0.01）；與對照組比較，治療組效果更優(yōu)（P<0.01）（表2）。

3.3 2組治療前后VAS疼痛療效與中醫(yī)證候療效比較

2組治療前后VAS疼痛療效比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。2組治療前后中醫(yī)證候療效采用秩和檢驗(yàn)，總有效率無明顯差異，但愈顯率治療組顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）（表3）。

3.4 2組治療前后血清GPF2α，ET，PAF比較

采用非參數(shù)檢驗(yàn)，治療組能顯著降低血清GPF2α，ET水平（P<0.01），并能有效降低血清PAF水平（P<0.05）；對照組治療前后血清GPF2α，PAF無顯著差異，但能有效降低血清ET水平（P<0.05）；與對照組比較，治療組降低血清GPF2α，ET，PAF水平的作用更加顯著（P<0.01）（表4）。

3.5 2組治療前后子宮動脈血流PI，RI比較

采用非參數(shù)檢驗(yàn)，治療組和對照組均能顯著降低患者左、右子宮動脈血流PI，RI（P<0.01）；與對照組比較，治療組降低左、右子宮動脈血流PI，RI的作用更加顯著（P<0.01）（表5）。

3.6 安全性評價

本研究所有患者在入組前均進(jìn)行安全性指標(biāo)檢測，完成3個月經(jīng)周期治療的72名受試者，在研究結(jié)束后均對安全性指標(biāo)進(jìn)行了復(fù)查。2組患者2次檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能及心電圖等指標(biāo)均無異常變化。在治療期間所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)有無盆腔器質(zhì)性病變將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩大類，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，涉及生理-心理-社會等多方面，且受到患者情緒、生活習(xí)慣、環(huán)境等多因素的影響，其中前列腺素（PGs）是目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制。PGs是一組活性極強(qiáng)的不飽和脂肪酸，與子宮疼痛相關(guān)的主要為PGF2α。在月經(jīng)周期不同階段，子宮PGF2α的含量呈周期性變化，在月經(jīng)期其含量顯著增加。PGF2α主要起到收縮血管的作用，受體存在于子宮螺旋動脈壁上，在非妊娠狀態(tài)下，PGF2α與其受體結(jié)合使局部血管和子宮平滑肌收縮，導(dǎo)致組織缺血、缺氧而引起疼痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)來潮的最初階段，一般在48 h內(nèi)，PGF2α的含量急劇升高并達(dá)到峰值[13]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，痛經(jīng)者經(jīng)血及子宮內(nèi)膜中PGF2α的濃度顯著增高，且其含量與痛經(jīng)程度呈正相關(guān)[14]。ET是一類由內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生釋放的多肽物質(zhì)，是目前公認(rèn)的最強(qiáng)大血管收縮物質(zhì)。研究已證實(shí)，痛經(jīng)的發(fā)生與其密切相關(guān)，子宮血管內(nèi)皮受體與其相結(jié)合可引起子宮動脈強(qiáng)烈而持久地收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，促進(jìn)痛經(jīng)的發(fā)生。PAF是一種具有廣泛生物活性的多功能磷脂遞質(zhì)，是目前所知最強(qiáng)的血小板活化劑，能引起血小板聚集，血液黏稠度升高，導(dǎo)致血栓形成，研究已證實(shí)血瘀型痛經(jīng)患者血清PAF活性較正常者明顯升高[15-16]。

子宮動脈血流PI，RI是目前最常用來監(jiān)測子宮動脈血流動力學(xué)的指標(biāo)?，F(xiàn)在公認(rèn)為，子宮動脈血流的PI，RI值越低，說明血管阻力越低，子宮血流灌注良好；其值越高則提示血管阻力高，子宮血流灌注較差，存在供血障礙。由此可知，PGF2α，ET，PAF含量越高，則PI，RI值越高。國內(nèi)外研究均已證實(shí)，痛經(jīng)患者子宮動脈血流PI，RI值明顯升高[17-18]。徐曉旭等通過觀察PD患者子宮血流灌注與中醫(yī)證型的關(guān)系，提示實(shí)證痛經(jīng)患者出現(xiàn)疼痛的機(jī)制與血流灌注阻力較大造成子宮缺血相關(guān)，實(shí)證患者子宮動脈血流PI，RI明顯升高[19]。

中醫(yī)學(xué)對痛經(jīng)的治療在長期臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，歷代醫(yī)家從臟腑、氣血、虛實(shí)立論對此病進(jìn)行了深入研究。在前人研究的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同痛經(jīng)的發(fā)生是由于氣血變化、沖任失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致“不通則痛”或“不榮則痛”，病位在沖任、胞宮，變化在氣血，“瘀”是病機(jī)之關(guān)鍵，貫穿于痛經(jīng)的整個發(fā)病過程[18]。其中寒凝是主要的病因，早在《諸病源候論》就有相關(guān)描述“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈。”認(rèn)為風(fēng)冷之邪乘虛侵襲胞絡(luò)與氣血相搏結(jié)，損傷沖任故導(dǎo)致疼痛發(fā)生?！毒霸廊珪诽岢觥昂疁诮?jīng)，……以致凝結(jié)不行則留聚為痛而無虛?！鼻宕夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》提出“胞虛寒病”、“不虛胞受風(fēng)寒病”，認(rèn)為虛寒、實(shí)寒均可致痛?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為“寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛?！本C各家之言，可以明確認(rèn)識到經(jīng)期因各種原因感受寒邪，或素體陽虛，虛寒內(nèi)生，客于沖任胞宮，可致血行不暢而作痛。2015年山東某高校對女大學(xué)生體質(zhì)與痛經(jīng)關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示寒凝血瘀證所占比例最多，約51.7%[20] 。endprint