胡蕾+陳靜+練秋韻+丁翰鋆

摘要：醫(yī)療問題是切實關(guān)系到民生利益的實際性問題，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化在理論上是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的具體手段。本文以杭州市江干區(qū)18歲以上群眾為調(diào)查對象，發(fā)放400份問卷，運(yùn)用了因子分析和多元線性回歸模型，對民眾就醫(yī)選擇、服務(wù)滿意度、服務(wù)推廣困難原因等問題進(jìn)行研究，最終確定影響民眾就醫(yī)選擇的因素：社區(qū)距離>病情程度>簽約服務(wù)情況>醫(yī)療保險狀況>職業(yè)性質(zhì)，影響服務(wù)滿意度的4個因素分別是：醫(yī)生水平（1.096）、特色服務(wù)（1.084）、醫(yī)院環(huán)境（1.056）、醫(yī)療設(shè)備（1.030，）。最后基于簽約與未簽約人群、不同年齡人群的觀點對比，得出阻礙服務(wù)推廣的主要原因。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化；因子分析；多元線性回歸；logistic回歸

0引言

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)是一種利用信息技術(shù)，整合各部門資源，以醫(yī)療護(hù)理康復(fù)進(jìn)家庭為基礎(chǔ)，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵，根據(jù)居民不同需求，因地制宜地提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)新模式。自2014年5月頒布《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實施意見》至2015年9月《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)辦法》出臺，此項基于簽約為實施方式的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，由市衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)牽頭組織，推行至今已有2年多的時間。

本文將杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實施試點區(qū)——江干區(qū)作為調(diào)研地，以年齡在18歲以上的當(dāng)?shù)鼐用褡鰹檎{(diào)查對象，通過問卷發(fā)放和實地調(diào)研，對收集到的數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計、因子分析、建立多元線性回歸和logistic回歸模型進(jìn)行分析，切實探尋醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的推行現(xiàn)狀與存在問題，調(diào)查民眾對服務(wù)的滿意度及阻礙服務(wù)推廣的原因，力求為政府管理及推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)提供可靠的參考。

1研究方法

1.1問卷設(shè)計

構(gòu)面的問題分為基本情況問題和服務(wù)相關(guān)問題?；厩闆r問題包括性別、年齡、職業(yè)、近半年來身體狀況、簽約情況。服務(wù)相關(guān)問題包括：全科醫(yī)生信賴程度、民眾就醫(yī)選擇、服務(wù)滿意度、服務(wù)推廣困難原因。全科醫(yī)生信賴程度問題設(shè)置了3個答案項：“值得信賴”、“視經(jīng)驗而定”、“不值得信賴”：民眾就醫(yī)選擇設(shè)置了3個答案項：“無醫(yī)師指導(dǎo)自主治療”、“街道社區(qū)醫(yī)院”、“省市級大醫(yī)院”；服務(wù)滿意程度則通過“非常滿意”到“非常不滿意”5個量來衡量，并設(shè)置了“不清楚”的選項：服務(wù)推廣困難原因以多選題形式，給出了7個可能的影響因素選項。

1.2樣本量確定

根據(jù)簡單隨機(jī)抽樣（不重復(fù)抽樣）的樣本量公式：

本調(diào)研小組主要調(diào)查的對象是杭州市江干區(qū)的居民，根據(jù)2016年末江干區(qū)常住居民數(shù)N=388476人，采用保守估計，取P為0.05。設(shè)定置信度為95%（a=0.05，z=1.96），相對允許誤差Y不超過10%，來對初始樣本量進(jìn)行計算：

2問卷基本分析

2.1信度分析

我們采用SPSS軟件研究數(shù)據(jù)內(nèi)部的一致性，可以得到如表1的結(jié)果，顯示Cronbaeh Alpha系數(shù)為0.782。一般Cronbach AlDha系數(shù)在0.7以上都屬于很可信的范圍之內(nèi)。因此可以認(rèn)為通過該問卷設(shè)計所獲得的信息具有較高的可信度。

2.2基本情況分析

本次調(diào)查共發(fā)放問卷441份，有效問卷400份。問卷中基本信息問題包括性別、年齡、職業(yè)、近半年來身體狀況、簽約情況五個方面。

從性別比例來看，本次接受調(diào)查的人群中，男性被調(diào)查者人數(shù)為207人，占比51.75%，女性被調(diào)查者人數(shù)為193人，占比48.25%，比例接近，因而認(rèn)為具有代表性。

從年齡結(jié)構(gòu)來看，在400名被調(diào)查者中，18-45歲的有83人，45至60歲的有104人，60至75歲占總數(shù)的138人，75歲以上的有75人。每個年齡層都有涉及，其中45歲以上的人群為調(diào)查的主體對象。通過查閱相關(guān)資料，在45至59歲為老年前期，這個年齡段及以上是慢性病的高發(fā)區(qū)。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的主體人群為中老年人群及慢性病患者。這樣的年齡分布，對于此次的研究更有利。

從職業(yè)分布來看，政府機(jī)關(guān)人員、事業(yè)單位人員、企業(yè)單位人員、工人、農(nóng)民、個體戶、自由職業(yè)，每種職業(yè)分別有34人、139人、128人、18人、34人、41人、7人，各占總?cè)藬?shù)的8.5%、34.75%、32%、4.5%、8.5%、10.25%、1.75%。被調(diào)查者來自不同行業(yè)從事者，其中事業(yè)單位人員和企業(yè)人員作為社會崗位的主流，占了較大比例，符合實際。故被調(diào)查者不存在職業(yè)片面性。

從身體狀況來看，被調(diào)查者中有171人表示近半年來身體狀況良好，176人身體狀態(tài)一般，53人身體狀況不太好。由于居民生活水平不斷提高，當(dāng)今社會中老年人對自身身體健康狀況也越來越重視。

從簽約情況來看，在400位被調(diào)查者中，只有約16%（65人）的被調(diào)查者已有簽約的全科醫(yī)生，剩余84%（335人）未簽約。由于發(fā)放問卷的時期，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)處于試點階段，因此簽約人數(shù)較少。針對簽約者的調(diào)查，得出以下結(jié)論：①簽約的人中45-60歲以及60-75歲年齡段的簽約人數(shù)明顯多于其它年齡段，分別占簽約總?cè)藬?shù)49.2%和30.8%。②在溝通時間上，簽約者中近三分之一的人基本未與簽約醫(yī)生溝通過，剩余絕大部分的人與醫(yī)生溝通一次時間間隔在半個多月到三個月內(nèi)。有效的簽約是不僅要能知道誰是我的簽約醫(yī)生，更要主動、積極地與他們溝通，才能深入了解服務(wù)內(nèi)容，享受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化這一便民服務(wù)。③大多數(shù)簽約者是通過自己了解（19人）以及醫(yī)生推薦（26人）的方式簽約，其與少數(shù)分別是通過親屬介紹（5人）、朋友介紹（4人）、媒體宣傳（7人）、社區(qū)推薦（4人）的途徑完成簽約。說明簽約者受外部因素和內(nèi)部因素共同影響，而醫(yī)生推薦是外部因素中較為有效的影響因素。在全面推廣階段，主要可以通過對醫(yī)生實行績效獎勵，鼓勵其向看病者介紹服務(wù)，使更多有需要的患者了解到服務(wù)的內(nèi)容，完成簽約。④簽約者對簽約醫(yī)生滿意度評價，有75%的簽約者表示“滿意”，沒有“很不滿意”，“不太滿意”占12.5%，“不太清楚服務(wù)內(nèi)容”占12.5%。此統(tǒng)計一定程度上表明了簽約人群對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的滿意度是較高的。endprint

3調(diào)查者對全科醫(yī)生的信賴程度分析

由圖1可知，18-45歲的被調(diào)查者中認(rèn)為全科醫(yī)生值得信賴的僅占該年齡段總?cè)藬?shù)的26.67%：45-60歲的被調(diào)查者中認(rèn)為全科醫(yī)生值得信賴的占比達(dá)30.43%：60-75歲的被調(diào)查者中認(rèn)為全科醫(yī)生值得信賴的占比達(dá)53.66%：75歲以上的被調(diào)查者中認(rèn)為全科醫(yī)生值得信賴的占比則達(dá)到57.14%。通過數(shù)據(jù)的明顯差異性可知，被調(diào)查者對全科醫(yī)生的信賴程度與年齡呈正相關(guān)。相反的，年齡較小的民眾對全科醫(yī)生的信賴度較低。然而，在實際走訪中我們得知，有很大部分的老年人看病時的就醫(yī)醫(yī)院選擇由子女決定?，F(xiàn)今的大多數(shù)子女重視家長的身體健康問題，但對社區(qū)全科醫(yī)生的信任度不高，因此不論何種病情發(fā)生，第一選擇是帶家長前往省市級的大醫(yī)院。如何改善人們的就醫(yī)理念，吸引多數(shù)以慢性病為主的患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)成為了當(dāng)下首要的問題。

4民眾就醫(yī)選擇的影響因素的因子分析

4.1信度檢驗

對于影響人們生病時第一選擇的原因，我們主要分析以下5個影響因素：社區(qū)醫(yī)院的距離、醫(yī)療護(hù)一體化簽約服務(wù)的了解程度、病情的嚴(yán)重程度、醫(yī)療保險的狀況以及人們的職業(yè)。將這些因素在SPSS軟件中首先進(jìn)行可靠性分析，得到表2所示結(jié)果，基于標(biāo)準(zhǔn)化項的克隆巴赫a系數(shù)是0.856，在0.8以上，說明信度比較好，問卷統(tǒng)計結(jié)果是有價值的，這為之后的數(shù)據(jù)分析奠定了基礎(chǔ)。

4.2因子分析

下面針對每一個因素對去選擇的影響進(jìn)行相關(guān)性分析，首先得到社區(qū)醫(yī)院距離與人們生病后的第一選擇之間的相關(guān)性系數(shù)如表3所示。

由表3可知，病情程度與人們選擇就診方式是有很大的相關(guān)性的，也就是說，病情比較重（如：糖尿病、高血壓）時人們多會選擇去大醫(yī)院就診，感冒、發(fā)燒等會選擇自然好或藥店買藥等，不會去大醫(yī)院，這也與醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化所提倡的一樣，大醫(yī)院的資源可以更好地利用起來。

由表4可知，職業(yè)與人們就診時的第一選擇也是有關(guān)系的，說明不同職業(yè)性質(zhì)的人群在生病時的第一選擇是不同的，因為不同職業(yè)的人群在社會上所接觸的面不同，且在經(jīng)濟(jì)方面會有一定的差異，所以不同職業(yè)的人做出的第一選擇會不同，這也符合我們在調(diào)查過程中所得到的結(jié)論大致相同。第一選擇也是有較大關(guān)聯(lián)的，我們了解到，不同的醫(yī)療保險對應(yīng)的報銷參數(shù)是不同的，因此在人們做出選擇時會盡量考慮到對自己能更大程度受益的看病方式，所以我們看到醫(yī)療保險的狀況會影Ⅱ向人們做出的第一選擇。

由表6可知，人們距離社區(qū)或醫(yī)院的距離會影Ⅱ向人們做出第一反應(yīng)，人們出于盡快治療的目的會根據(jù)住址離醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心的距離來選擇就診，而一些小病人們出于方便會選擇一些距離比較近的，這與我們了解到的實際情況也是相符的。

由表7可知，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的簽約服務(wù)情況與第一選擇之間有關(guān)聯(lián)性，簽約的人大都會按照分診治療，即小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層的步驟來進(jìn)行，而沒有簽約的人的選擇則會比較零散，沒有較為一致的方向。

通過以上因子分析和相關(guān)性分析我們可以看出，五個因素都會對人們對生病時做出的第一選擇產(chǎn)生一定的影Ⅱ向，且影Ⅱ向的程度如下所示：

社區(qū)距離>病情程度>簽約服務(wù)情況>醫(yī)療保險狀況>職業(yè)性質(zhì)

5基于多元線性回歸和多元logistic回歸的滿意度影響因素分析

5.1被調(diào)查者滿意度統(tǒng)計

通過對問卷問題的統(tǒng)計，我們得到了如圖2，7項民眾對有關(guān)醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)滿意度的評價指標(biāo)，表8為問卷滿意度評價指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

在我們的問卷調(diào)查過程中，若將非常滿意、滿意、一般歸類為較為滿意，那么對表8分析：在醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、咨詢與投訴、特色服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、轉(zhuǎn)診過程這七個方面較為滿意的百分比分別為：89%、85%、88%、57%、65%、67%、35%。其中，被調(diào)查者在咨詢投訴、特色服務(wù)、轉(zhuǎn)診過程這三方面表示沒體驗與了解過因此不清楚的比重也較多，分別有：41%、33%、54%。若將不清楚一項算入滿意范圍內(nèi)，那么上述各項的滿意率分別為：95%、95%、94%、98%、97%、83%、89%。

我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備是所有選項中，民眾滿意度最低的，因此我們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院還需加強(qiáng)醫(yī)療儀器的建設(shè)，才能留住更多的患者。

5.2多元線性回歸分析

被調(diào)查者對服務(wù)總體的滿意程度是由多個因素共同決定的，為探究這些因素對變量共同的影響關(guān)系，我們建立了多元線性回歸模型。首先將滿意度每項最高記為得分5分，最低得分1分，滿分為35分。然后將分別影響滿意度的十個因素作為自變量，居民對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的滿意度總得分為因變量，歸納如表9。

模型的標(biāo)準(zhǔn)誤差和顯著性結(jié)果在合理范圍，說明回歸模型可靠性。

觀察得到的回歸模型（1）可知，系數(shù)較大說明因素對滿意度的影響程度越高。因此，主要影響滿意度的4個因素分別是：醫(yī)生水平（1.096）、特色服務(wù)（1.084）、醫(yī)院環(huán)境（1.056）、醫(yī)療設(shè)備（1.030）。且4個因素均與民眾滿意程度呈正相關(guān)。

回歸結(jié)果表明：民眾對醫(yī)生水平的要求很高，結(jié)合4中分析得到信賴度的調(diào)查結(jié)果，若社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的個人水平能力無法達(dá)到民眾滿意的程度，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的理念將難以推廣。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)中的特色服務(wù)內(nèi)容是吸引居民簽約的重要因素，也同時導(dǎo)致他們對服務(wù)滿意度直接評價的高低。另外，社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備此類“硬件設(shè)施”是服務(wù)推廣、實施的平臺，社區(qū)醫(yī)院的條件越好，民眾的醫(yī)療要求越容易滿足，滿意度也越高，故醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)推行的空間越大。

5.3多因素logistic回歸分析

將多元線性回歸分析得到的影響居民對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)滿意度4個主要因素：A12表示醫(yī)生水平滿意度、A14特色服務(wù)滿意度、A表示醫(yī)院環(huán)境滿意度、A10醫(yī)療設(shè)備滿意度，運(yùn)用SPSS軟件中的多因素logistic回歸，得到模型如下：endprint

通過多因素logistic回歸，得到的回歸模型（2）各自變量系數(shù)為：醫(yī)生水平（2.205）、特色服務(wù)（1.809）、醫(yī)院環(huán)境（1.248）、醫(yī)療設(shè)備（0.908），與模型（1）中的各系數(shù)之間的關(guān)系比較符合，且R2=0.916 F=141.374，說明模型的擬合優(yōu)良很高：顯著性水平為0，可驗證模型是成立的。模型（2）可也對模型（1）的結(jié)果進(jìn)行驗證，說明建立的滿意度多元線性回歸模型（1）的正確性。

6醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)推廣困難的原因分析

6.1簽約與未簽約人群對服務(wù)推廣困難的觀點對比

通過對數(shù)據(jù)的歸一化處理：將簽約與未簽約的人群數(shù)據(jù)分開，分別統(tǒng)計簽約（未簽約）人群勾選7個影響服務(wù)推廣困難的因素人數(shù)，再將各項人數(shù)除以簽約（未簽約）總?cè)藬?shù)。得到了反映簽約與未簽約人群對服務(wù)推廣困難的觀點對比圖見圖3。

“社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療資源不夠”和“相關(guān)宣傳太少，不利于政策普及”是人們普遍認(rèn)為影響醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)推廣困難的2個因素。簽約與未簽約人群在全科醫(yī)生的就診水平、轉(zhuǎn)診程序方面觀念差距很大。簽約者普遍對全科醫(yī)生的就診水平比較放心，認(rèn)為轉(zhuǎn)診程序也不太麻煩。對比勾選數(shù)量來說，簽約群體較未簽約群體對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化推行情況持樂觀態(tài)度。

6.2不同年齡段人群對服務(wù)推廣困難的觀點對比

根據(jù)圖4和圖5，調(diào)查者中高齡人群和低齡人群認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)實施最困難的在于宣傳太少，而中間年齡段的人群認(rèn)為服務(wù)推行最困難的原因在于“社區(qū)全科醫(yī)生就診水平有限”。18-75歲的人群中，超過半數(shù)的人認(rèn)為“社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療資源不夠”是主要影響服務(wù)實施的因素。

7結(jié)論

影響人們生病時第一選擇的原因主要是社區(qū)距離、病情程度、簽約服務(wù)情況、醫(yī)療保險狀況等因素。相對而言，患者最注重的是居住地與就醫(yī)地的距離。就現(xiàn)狀來看，杭州的社區(qū)醫(yī)院多且分布較均勻，百姓就醫(yī)很方便。社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢在于掛號時間短，離家距離近，醫(yī)患關(guān)系較好，不少醫(yī)生都對患者極為熟悉。

在我們實際走訪中可知，有很大部分的老年人看病時的就醫(yī)醫(yī)院由子女幫忙決定。大多數(shù)子女重視家長的身體健康問題，并且不吝于替父母治療所付，但對社區(qū)全科醫(yī)生的信任度不高，因此不論何種病情發(fā)生，為保險起見，第一選擇是帶家長前往省市級的大醫(yī)院。如何改善子女們的就醫(yī)理念，吸引多數(shù)以慢性病為主的患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期定期就醫(yī)成為了當(dāng)下重要問題。

在已簽約人群中，有75%的簽約者還是表示滿意，其中很滿意的有12人。65人中沒有簽約者對自己簽約醫(yī)生很不滿意，有8位表示不太滿意，另8位則表示不太清楚服務(wù)內(nèi)容。大部分簽約者對這項服務(wù)表示滿意，這說明制度對于緩解就醫(yī)壓力等醫(yī)療問題還是有一定幫助的，有其長遠(yuǎn)的前景和推廣空間。同時，我們也要加強(qiáng)有效簽約人數(shù)，盡量減少且避免簽約者卻不知道服務(wù)內(nèi)容的情況反復(fù)發(fā)生。

根據(jù)線性回歸模型，得到主要影響滿意度的4個因素分別是：醫(yī)生水平（1.096）、特色服務(wù)（1.084）、醫(yī)院環(huán)境（1.056）、醫(yī)療設(shè)備（1.030）且4個因素均與民眾滿意程度呈正相關(guān)。回歸結(jié)果表明：民眾對醫(yī)生水平的要求很高，若社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的個人水平能力無法達(dá)到民眾滿意的程度，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)甚至分級診療的理念將難以推廣。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)中的特色服務(wù)內(nèi)容是吸引居民簽約的重要因素，也同時導(dǎo)致他們對服務(wù)滿意度直接評價的高低。另外，社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備此類“硬件設(shè)施”是服務(wù)推廣、實施的平臺，社區(qū)醫(yī)院的條件越好，民眾的醫(yī)療要求越容易滿足，滿意度也越高，故醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)推行的空間越大。

最后，社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療資源不夠，全科醫(yī)生總量不足、質(zhì)量不高，是多數(shù)百姓認(rèn)為限制此項服務(wù)推廣的主要原因。一方面要增加社區(qū)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)備，根據(jù)民眾需求進(jìn)行調(diào)整，另一方面要多開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)，提升全科醫(yī)師能力，使得全科醫(yī)生的水平達(dá)到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮全科醫(yī)生優(yōu)勢的同時贏得患者的信任。endprint