楊輝

1 內(nèi)在的動機和外部的鼓勵

激勵或鼓勵，指的是對一個人或一組人的態(tài)度、認(rèn)知及行為改變的動力。通?？梢酝ㄟ^改變一個人（或一組人）的外部環(huán)境或條件，來達到促進其行為養(yǎng)成、維持和改變的目的。政府對于全科醫(yī)學(xué)的支持在于政策層面的鼓勵，包括學(xué)科發(fā)展、就業(yè)前景規(guī)劃等。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）提出的“全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高，城鄉(xiāng)分布趨于合理，服務(wù)能力顯著增強”，即是指讓醫(yī)學(xué)生愿意選擇學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，讓全科醫(yī)生愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作，讓全科醫(yī)生可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居民提供有質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。

同時，也應(yīng)該認(rèn)識到：（1）外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因起作用。一個人（或一組人）的行為與其內(nèi)在動力或動機密切相關(guān)，內(nèi)在力量產(chǎn)生的行為是真實的行為。因此，需要通過了解和激發(fā)個體的內(nèi)心動力、動機及需求，為個體或組織提供幫助和支持，從而達到改變行為的目的。（2）外因與內(nèi)因是互動的，其各自又有促成和阻礙2個方向。內(nèi)因和外因的互動，產(chǎn)生了結(jié)果。如果結(jié)果未達預(yù)期，或者對結(jié)果不滿意，那么就需要從內(nèi)因和外因入手，從而改善結(jié)果。

2 鼓勵農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展：中國的案例分析

中國全科醫(yī)學(xué)最需要激勵的是農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)是中國基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是否健康的重要標(biāo)志。沒有農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展，就不能說中國的全科醫(yī)學(xué)是成功的。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)在中國城鄉(xiāng)之間分布不合理［1］，是一個長期以來內(nèi)因和外因互動的現(xiàn)實結(jié)果。中國有大量在縣級以下提供基本醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人員：（1）從內(nèi)因而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村執(zhí)業(yè)的內(nèi)在動力可能包括作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本生活和收入依賴、對環(huán)境和關(guān)系的熟悉和淵源、對鄉(xiāng)里村中居民的情感維系、村民對治病救人者的尊重、為鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親服務(wù)的理想追求。但鄉(xiāng)村醫(yī)生的內(nèi)心也很糾結(jié)，如與城市醫(yī)生相比收入水平低、學(xué)歷不高、自我認(rèn)可差、職業(yè)晉升機會少帶來的不安全感，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)︵l(xiāng)村醫(yī)生的“另冊”治理，村民感知其醫(yī)學(xué)服務(wù)勝任力較低，自身的年齡老化，實現(xiàn)自身價值的差距等。（2）從外因而言，毋庸置疑，農(nóng)村衛(wèi)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生一直受到政府和社會各界的關(guān)注，如發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村醫(yī)生服務(wù)的支持、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、提供農(nóng)村全科醫(yī)生培訓(xùn)等。現(xiàn)代信息技術(shù)和溝通渠道的擴展，也給鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了更多的發(fā)展機會。但與此同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)依然不少、如醫(yī)學(xué)教育不足、進修機會少且工作條件較差、缺乏同行和專家支持、缺乏轉(zhuǎn)診資源、村民認(rèn)可度低等。

中國基本醫(yī)療服務(wù)的土壤是適應(yīng)中華傳統(tǒng)特征鄉(xiāng)村經(jīng)濟和中醫(yī)文化，其近代的實踐是被國際社會視為初級衛(wèi)生保健經(jīng)驗的赤腳醫(yī)生。如何發(fā)展農(nóng)村的全科醫(yī)學(xué)，激勵在于通過加強外部的促成因素、減少外部的障礙因素，從而達到增強內(nèi)部優(yōu)勢和減弱內(nèi)部劣勢的結(jié)果。這是一幅很大的畫面，涉及的不僅是醫(yī)學(xué)和健康系統(tǒng)自身的演進，也與中國社會經(jīng)濟的變遷息息相關(guān)?！吨袊漆t(yī)學(xué)》將持續(xù)關(guān)注對農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的激勵研究，路途雖漫長，但我們一直在路上！

3 收入水平的比較

收入是鼓勵醫(yī)生有效工作的重要因素之一，雖然不是唯一因素。收入水平和支付方式均可以影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為。根據(jù)馬斯洛需要層次理論，收入可以是一個位于需要金字塔底部的“生理的需要”，就如同人們需要獲得食物、水、空氣、房子等，是醫(yī)生生計的基礎(chǔ)。不過無論中外，收入大都是一個“避諱的話題”。在中國，不僅是醫(yī)生行業(yè)，大部分行業(yè)的準(zhǔn)確收入都是不可知的。醫(yī)生的收入水平尤其敏感，因為“生意人”可以在商言商，而醫(yī)生的收入?yún)s與治病救人的道德期望相悖。即使知曉了醫(yī)生的準(zhǔn)確收入，也不能直接根據(jù)匯率折算后進行國際間的比較，因為每個國家貨幣的購買力不同。中國各地區(qū)間、各城市間、城鄉(xiāng)間的收入水平也不同，醫(yī)生收入也如此，同樣存在人民幣面值與實際效用（購買力）不同的情況。因此，對于收入水平的研究，不能只停留在平均值（集中趨勢），還要關(guān)注其差距（變異程度）。進行相對比較是較為恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ涸卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，比較全科醫(yī)生與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)間的收入水平；在社會層面，比較全科醫(yī)生與各社會階層間的收入水平、不同地區(qū)間的收入水平、城鄉(xiāng)間的收入水平。這種相對比較，實際上也是醫(yī)生們的“心算”（職業(yè)定價），同時也反映了社會對醫(yī)生職業(yè)的主觀價值。

（1）臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)間收入差距較大。墨爾本大學(xué)研究者于2008年在54 750名從事臨床工作的醫(yī)生中選取10 498名進行長期隨訪調(diào)查（MABEL研究）［2］，將其收入按年齡、工作經(jīng)驗、工作時間進行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)所有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的年平均收入為31.6萬澳元［3］，當(dāng)年澳大利亞勞動者年平均收入為7.54萬澳元［4］，即澳大利亞的醫(yī)生收入是勞動者平均收入的4.2倍。同時，研究發(fā)現(xiàn)自我執(zhí)業(yè)的醫(yī)生收入較受雇于醫(yī)院的醫(yī)生高27%；臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)間的收入也是“苦樂不均”的，收入較高的是診斷放射科、骨科及其他外科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員，收入較低的是精神科、兒科、胸科醫(yī)務(wù)人員［2-3］。

（2）全科醫(yī)生并非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高收入者。以澳大利亞為例，全科醫(yī)生為私人執(zhí)業(yè)，全科醫(yī)生間的收入差距較大，且受多種因素影響。粗略地估算，一名有經(jīng)驗的、全職全科醫(yī)生的期望稅前年收入為20萬～30萬澳元，超時工作的全科醫(yī)生期望收入約為40萬澳元［5］。MABEL研究對3 906名全科醫(yī)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生的平均收入為17.79萬澳元，較其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的平均收入低30%［3］，但全科醫(yī)生的收入并非所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生中最低的。

（3）全科醫(yī)生之間的收入差距也較為明顯。影響全科醫(yī)生收入的因素主要包括：醫(yī)學(xué)教育成本（教育成本越高則收入較高），工作年限和經(jīng)驗（年資高的醫(yī)生收入較高）、專業(yè)資質(zhì)〔獲得澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會（RACGP）會員資格的收入較高〕，性別（男醫(yī)生收入較高），工作地點（農(nóng)村醫(yī)生收入較高），所在省份（經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的收入較高），工作類型（動手操作性質(zhì)的服務(wù)收入較高），工作時間（超時工作的收入較高、全職工作收入較高），診所性質(zhì)（合伙制或合作制的收入較公司制的高），患者特點（病情簡單患者的醫(yī)生收入較高），市場需要（供不應(yīng)求的收入較高）。

（4）與很多國家類似，澳大利亞的全科醫(yī)生擁有其他非金錢收入的價值或收獲。全科醫(yī)生較其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生具有更多的社會交往，工作時間彈性較大，可以選擇兼職工作實現(xiàn)混合的職業(yè)生涯，具有較少的急診或緊急的工作。相較而言，全科醫(yī)生的工作性質(zhì)更適合于女醫(yī)生，雖然女醫(yī)生的收入低于男醫(yī)生。年輕和女性全科醫(yī)生的收入是相對較低的，這也是其工作-生活平衡（work-life balance）的結(jié)果。SHRESTHA等［6］對澳大利亞3 906名全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，53%的全科醫(yī)生認(rèn)為個人生活與職業(yè)之間是平衡的，年輕醫(yī)生（X一代）和女醫(yī)生認(rèn)為個人生活與職業(yè)平衡的比例，較年齡較大者（嬰兒潮一代）和男醫(yī)生高。年輕醫(yī)生和女醫(yī)生的每周工作時間明顯較少，休閑活動較多。該研究結(jié)果值得思考，全科醫(yī)生之間（包括師生之間）是有明顯代溝的，嬰兒潮一代、X世代、千禧一代這3個代際跨度，顯示出不同的價值觀以及對收入的態(tài)度。

中國全科醫(yī)生的收入應(yīng)該是多少？這可能是沒有辦法簡單回答的問題。但可以研究全科醫(yī)生收入的客觀測量值，如教育和培訓(xùn)成本加上提供服務(wù)的投入等，也可以研究相對的收入水平、全科醫(yī)生的期望收入，還可以比較全科醫(yī)生與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的收入水平、與其他行業(yè)的收入水平。

4 支付方式的比較

目前，對醫(yī)學(xué)服務(wù)提供者的付費方式，大致包括按服務(wù)項目付費（fee for service，F(xiàn)FS）、按病種付費（pay per case）、按人頭付費（capitation）、總額預(yù)算（global budget）等幾種主要類型。（1）FFS是一種按服務(wù)活動的后付制，即按照診療次數(shù)和服務(wù)內(nèi)容來支付，是全科醫(yī)生和專科醫(yī)生門診服務(wù)的主要支付方式。（2）按病種付費是一種按服務(wù)活動的預(yù)付制，即將患者按照病種和費用相似性原則分到診斷相關(guān)組，在服務(wù)提供前預(yù)先支付費用，是目前很多國家對住院醫(yī)療服務(wù)的主要支付方式。（3）按人頭付費是一種總額預(yù)付制，即按照既定服務(wù)范圍內(nèi)與醫(yī)生簽約的居民數(shù)量支付給醫(yī)生費用，部分國家將該種付費方式應(yīng)用于對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的支付。（4）總額預(yù)算也是一種總額預(yù)付制，即對既定的活動按照實際服務(wù)量來支付費用，在一些國家用于對醫(yī)院服務(wù)的支付［7］。

因此，對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的支付方式主要包括兩類，即FFS（如澳大利亞）和按人頭付費（如英國）。FFS是最傳統(tǒng)的對醫(yī)療服務(wù)的支付方式，特點是刺激醫(yī)生多提供醫(yī)學(xué)服務(wù)，從而提高收入。按人頭付費有控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的效果，但也可能導(dǎo)致醫(yī)生較少地提供服務(wù)，甚至可能低于必要的服務(wù)。實際上，多數(shù)國家對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的支付方式并非是單一的，而是有各種變種和組合。可以在現(xiàn)行主要的支付上疊加（add on）一些特定的激勵，如英國在實行按人頭付費的同時加上按績效的激勵（fee for performance）；或者采用混合支付（blending payment），如在實行FFS的同時對幾種慢性病管理實行按人頭付費，從而達到改善服務(wù)質(zhì)量和控制費用的雙重目的；再或者按社區(qū)人口數(shù)量支付費用，從而達到從宏觀上保障服務(wù)質(zhì)量和費用控制的目的。

綜合而言，多種支付方式的“七巧板式”組合可能是更合適的方法，這樣可以在一定程度上抵消單一支付方法的缺點，兼顧人群的全體（公平和可及）和特殊（弱勢人群）部分，兼顧服務(wù)質(zhì)量和費用控制，兼顧醫(yī)生利益和社區(qū)居民利益。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的支付方式也與傳統(tǒng)沿襲方式和社區(qū)接受等因素有關(guān)。而且，支付方式不是一成不變的，可以通過動態(tài)調(diào)整，尋求支付疊加或混合策略的平衡點。

中國的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)支付方式應(yīng)如何組合？這正是需要學(xué)者們進一步深入研究的問題，歡迎有識之士對此做出更深入的探討和研究。同時，《中國全科醫(yī)學(xué)》也會關(guān)注到支付系統(tǒng)的管理和環(huán)節(jié)問題。如在英國和澳大利亞等國家是醫(yī)療保險資金〔國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）或Medicare〕直接支付（無論是預(yù)付還是后付）給全科醫(yī)生的，而在中國的部分地區(qū)是通過主辦醫(yī)院進行二次分配的，同時醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間存在一定程度的“競爭”關(guān)系，因此直接分配與二次分配的激勵作用顯然是不同的。

5 收入激勵的局限性

如果追求的是收入，那么全科醫(yī)學(xué)并非醫(yī)生最“聰明”的選擇，甚至有些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的職業(yè)也較全科醫(yī)生的收入來得更高更快。醫(yī)學(xué)生在選擇自身未來的職業(yè)方向、醫(yī)生在決定堅持自身工作崗位的時候，考慮的因素的確包括收入，但絕不僅僅是收入。

一項針對德國5所醫(yī)學(xué)院1 299名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，未來想要選擇的職業(yè)方向為兒科、內(nèi)科、婦科、外科、麻醉科、全科的醫(yī)學(xué)生分別占19%、12%、10%、9%、8%、7%；將職業(yè)選擇的影響因素分為個人因素和職業(yè)因素兩類，其中個人因素包括個人抱負(fù)、未來發(fā)展前景，工作-生活平衡，職業(yè)因素包括工作的多樣性、以患者為中心、在工作中實現(xiàn)抱負(fù)、職業(yè)形象；與其他專業(yè)學(xué)術(shù)相比，選擇全科作為未來職業(yè)方向的醫(yī)學(xué)生更關(guān)注個人抱負(fù)和工作-生活平衡，認(rèn)為以患者為中心是最重要的吸引力，而自身未來發(fā)展前景并不十分重要［8］。該研究結(jié)果提示，希望從事全科醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)學(xué)生往往并不擅長在復(fù)雜和結(jié)構(gòu)化的醫(yī)院里工作，其更希望有施展自身才能的一片天地；既要工作，也要生活，全身心投入工作的前輩并不一定是他們的榜樣；他們喜歡與人打交道，喜歡平等地與他人交往和互動，對別人更加充滿愛心，也善于使用同理心。

中國也有類似的研究，宋小燕等［9］對51名臨床醫(yī)學(xué)5年級學(xué)生的醫(yī)學(xué)二級學(xué)科選擇進行焦點小組訪談，發(fā)現(xiàn)最主要的考量因素是個人興趣愛好，其次是實習(xí)輪轉(zhuǎn)、課堂學(xué)習(xí)、公眾/家庭影響、教師影響、就業(yè)壓力。其中，就業(yè)壓力可能與收入有關(guān)系，但其他因素卻是收入之外的，研究者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的職業(yè)方向選擇“沒有表現(xiàn)出明顯的趨利性”。李偉明等［10］對300名全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的意愿進行調(diào)查，超過70%的全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員不愿意注冊為全科醫(yī)生，主要原因是擔(dān)心自身達不到注冊條件、對全科職業(yè)發(fā)展缺乏信心、政策落實不到位、工資待遇低、工作條件差等。顯然，對于“曾經(jīng)滄海”的轉(zhuǎn)崗醫(yī)生而言，要考慮到工資和工作條件，也要顧慮到自身的崗位勝任力、全科職業(yè)的發(fā)展前景、政策的落實。

對全科醫(yī)生的激勵，也在于醫(yī)生自身對職業(yè)的認(rèn)同以及系統(tǒng)和社會對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)同?！拔乙蔀橐幻麑？漆t(yī)生，或僅是一名全科醫(yī)生？”（Am I going to be a specialist？Or just a GP？）這個問題是很多醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生經(jīng)常自問的一個問題。問題中的“僅是”反映出了職業(yè)認(rèn)同問題。當(dāng)向別人介紹“我是一名全科醫(yī)生”的時候，別人也會反問“你不想做一名?？茊幔俊边@個反問反映了社會甚至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)θ漆t(yī)學(xué)的誤解。社會對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和認(rèn)同，也明顯地影響了醫(yī)生對全科職業(yè)的選擇和堅持。有研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為“我也知道預(yù)防很重要，但在居民心目中，家庭醫(yī)生都算不上真正的醫(yī)生”［9］。

全科醫(yī)生的自我職業(yè)認(rèn)同在于認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)本身就是醫(yī)學(xué)專科，很多全科醫(yī)生在此基礎(chǔ)上發(fā)展自身的擴展技能。全科醫(yī)學(xué)的專，在于在第一接觸中應(yīng)對早期未分化疾病的各種表現(xiàn)，采取主動或機會性的預(yù)防措施，通過連續(xù)性的服務(wù)對慢性病進行診治、對復(fù)雜多病共存狀況進行管理，有智慧地和有效地使用醫(yī)療服務(wù)資源，對醫(yī)療服務(wù)團隊、患者及其家屬進行協(xié)調(diào)。這些都是其他醫(yī)學(xué)專科無法替代的全科獨特性［11］。更為重要的是，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)能夠給居民帶來更好的健康和生活質(zhì)量，這是全科醫(yī)生認(rèn)識到的自尊和自我完善。

當(dāng)然，系統(tǒng)也應(yīng)該支持醫(yī)學(xué)生和全科醫(yī)生建立和鞏固職業(yè)認(rèn)同，從醫(yī)學(xué)教育早期潛移默化的社會化過程，到對全科醫(yī)生職稱評定的政策。職業(yè)認(rèn)同不等于收入高和職稱高，關(guān)鍵在于全科醫(yī)生自身、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)及廣泛社區(qū)對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的認(rèn)識與認(rèn)可。其中，行業(yè)組織的倡導(dǎo)必不可少，RACGP的倡導(dǎo)是：“我不僅是個全科醫(yī)生，我是你生活的專家”（I am not just a GP，I am your specialist in life）。當(dāng)然，做出這種對社區(qū)居民的宣稱，還需要打鐵者的自身硬。

欣喜的是，已經(jīng)有很多研究者在關(guān)注和探討全科醫(yī)學(xué)的激勵問題，涉及對全科教育的激勵和對全科服務(wù)的激勵?！吨袊漆t(yī)學(xué)》期待有更多、更深入的思考和反思。進一步的工作需要通過政策措施和職業(yè)發(fā)展，探索新的教育和管理方法，讓更多的醫(yī)生喜歡成為全科醫(yī)生，讓更多的居民認(rèn)可全科醫(yī)生。