陳曉欣，呂 雄，陸梓華

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州510000；2.廣東省第二中醫(yī)院內分泌科，廣州510000）

甲狀腺機能亢進癥[1]（甲亢）是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征；主要表現(xiàn)為易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數增多或腹瀉。其中，西藥治療為甲亢治療中較普遍治療方式，但治療周期長，患者依從性差，易反復，且可能產生粒細胞減少，肝功能損害等并發(fā)癥。因此，運用中醫(yī)藥輔助藥物抗甲亢治療，提高臨床治愈率具有重要價值。

1 氣癭

西醫(yī)學甲狀腺機能亢進癥相當于中醫(yī)學氣癭或癭氣病。《實用中醫(yī)內科學》指出：“癭氣，是以頸前輕度或中度腫大，其塊觸之柔軟光滑，無結無根，可隨吞咽而活動，并見急躁易怒，眼球外突，消瘦易饑等為特征的頸前積聚之病證?！备斡艋鸸室娨自暌着粺崾⑵冉騽t怕熱汗出；肝火犯胃則消食善饑；脾失運化，氣血化生乏源，肌肉失養(yǎng)，兼火熱耗氣傷津則形體消瘦；熱擾心神則心悸失眠[2]。其中，情志不暢，肝氣郁結是癭氣病主要致病因素?！杜R證指南醫(yī)案》載：“躁急善怒，氣火結癭?！薄夺t(yī)學入門癭病篇》云：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生。”《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身,常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！薄豆沤襻t(yī)鑒·卷九》曰:“夫癭瘤,皆因氣血凝滯,結而成之。癭則喜怒所生，多著于肩項，皮寬不急，捶捶而垂是也?！毕嚓P文獻研究[3]發(fā)現(xiàn)甲亢的主要病因是情志內傷，同時與先天體質、外邪盤踞，飲食水土失宜有密切關系，其中與情志內傷關系最大。發(fā)病機制以氣滯、痰濁、血瘀為主，初期多為肝氣郁滯，郁而化火，灼液成痰，痰氣聚結，進而引起血瘀，氣、痰、血運行不暢，合而為病。因此，癭氣病主要源于人體先天不足，后天飲食不節(jié)，情志不暢，肝氣不調，氣結化熱，肝盛乘土，脾氣受損，運化乏力，氣血失調，水濕壅塞，聚液成痰，停于頸前喉結兩旁發(fā)為癭氣，多屬虛實夾雜，病位在肝，涉及心脾。《金匱要略》指出“見肝之病、知肝傳脾、當先實脾”。治療上，當應肝脾同調，以疏肝理脾，消癭散結為法。

2 柴胡桂枝湯證

柴胡桂枝湯源于《傷寒論》第146條，曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬尚〔窈鷾?、桂枝湯合方而成?！秱摗返?6條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬?！毙〔窈鷾C為邪氣由表及里，侵犯少陽致樞機不利，升降失調，化熱化火，上逆犯胃而表現(xiàn)系列病證。小柴胡湯主要由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗組成。柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，和調少陽，通利三焦，暢運氣血；黃芩，味苦平，主諸熱；柴胡、黃芩相須以清利少陽，疏肝瀉熱；半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅，下氣，可燥濕化飲，和胃止嘔；生姜，性味辛散，降逆止嘔；遵“病痰飲者，當以溫藥和之”原則，生姜、半夏合用，溫散相協(xié)，以治痰飲水濕之邪上逆；人參，味甘微寒，主補五臟，除邪氣；甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣；大棗，味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經，平胃氣，和百藥；人參、大棗、甘草均為甘平之品，補益中焦脾胃氣陰，固本扶正；方取疏利少陽，清肝調中之義。因此，小柴胡湯證實則為少陽肝膽郁熱，橫逆中焦脾胃導致氣血陰陽失調，病位在肝膽脾胃，虛實夾雜的病證。桂枝湯主要由桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草組成。桂枝、甘草辛甘通陽；芍藥、甘草酸甘化陰；共奏調和陰陽，疏風解表?！秱摗吩?“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！庇纱丝梢?，桂枝湯不僅可調和營衛(wèi)，疏風解肌，且能調和氣血，平衡陰陽。綜上所述，小柴胡湯與桂枝湯兩方合用具有疏肝熱、和胃飲、調陰陽、固正本之效。

3 證方統(tǒng)一

流行病學研究發(fā)現(xiàn)甲亢具有明顯家族遺傳病史，具有易感性，以女性多見，多屬自身免疫性疾病。研究表明[4]小柴胡湯可有效降低脂多糖（LPS）誘導發(fā)熱大鼠模型體溫和血清中的白介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能夠拮抗環(huán)磷酰胺的免疫抑制作用，升高免疫抑制小鼠IL-2、IL-6及TNF-α的水平，在一定程度上能夠調節(jié)機體的免疫功能[5]。黃煌教授[6]提出了“柴胡帶”概念，認為甲狀腺、胸鎖乳突肌、少腹部、腹股溝等都可作為廣義上的胸脅，作為重要的免疫器官，淋巴結大部分都分布于柴胡帶上，其將小柴胡湯稱為天然的免疫調節(jié)劑，并用小柴胡湯治療多種自身免疫性疾病。研究發(fā)現(xiàn)[7]桂枝湯方劑乙醇提取物和石油醚萃取物為免疫抑制活性部位，能顯著抑制T細胞和B細胞的增殖，抑制小鼠耳廓腫脹。柴胡桂枝湯由小柴胡湯、桂枝湯合方而成。中醫(yī)學認為疾病的發(fā)生根本為陰陽平衡失調，營衛(wèi)氣血紊亂；疾病發(fā)展實則為人體正盛則邪退，正虛則邪進，正邪交爭的過程；只有當人體正氣充盛，即營衛(wèi)調和，衛(wèi)陽可防邪入里，營陰可滋血化陽，周留全身，氣血和運，陰平陽秘，陰陽氣血調和方可使邪無所犯而病自愈。因此，結合甲亢易感性及癭氣病本虛標實致病特點，癭氣病的治療實則扶助正氣，調和營衛(wèi)的過程。而柴胡桂枝湯具有調和營衛(wèi)，使邪退病愈的療效?！秱摗份d：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈。”《幼科證治準繩》載：“柴胡桂枝湯治疾身熱多汗。”《傷寒補亡論》載：“陽脈浮，陰脈弱，則血虛，虛則筋急。其脈沉者，營氣微也；其脈浮而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也。營氣微者，加燒針則血流不行，更發(fā)熱而煩躁也。雍曰：和營衛(wèi)，宜柴胡桂枝湯。”結合對小柴胡湯、桂枝湯相關論述可見，兩者合方柴胡桂枝湯既可清解少陽，通利氣機，疏肝和中，也可調和陰陽，固護正氣；與因正氣不足，肝郁氣滯，痰濁、瘀血凝結于頸前喉結的癭氣病具有相關證藥統(tǒng)一性。

4 驗案舉隅

患者女性，38歲，心悸、汗出1月余，于2016年3月26日就診。

初診（2016－03－26）：患者訴近 1 月反復出現(xiàn)心悸心慌，怕熱、出汗多，脾氣暴躁，活動后上述癥狀可明顯加重，納眠可，二便調，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，無吞咽疼痛。甲狀腺功能7項：促甲狀腺激素（TSH）0.00mIU/mL，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）38.97pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）39.01 pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）386.9 IU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）15.59 IU/mL；血常規(guī)、肝功能檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺機能亢進癥；中醫(yī)診斷：氣癭?。凰脑\合參，為肝火上炎挾瘀證，治以平肝潛陽、活血祛瘀，方藥：柴胡桂枝湯合桃紅四物湯（去生姜、大棗，生地替代熟地黃）：牛膝10 g，桔梗10 g，益母草 15 g，玄參 10 g，10 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服；丙硫氧嘧啶片，每日2次，每次50mg，谷維素每日3次，每次20 mg，維生素B6每日3次，每次20 mg。

二診（2016－04－16）：患者訴心慌，怕熱癥狀較前緩解，自覺易疲倦乏力，伴頭暈，昏沉感，末次月經為2016年3月31日，經期6 d，量偏多，色淡，經前乳房脹痛，余無其他不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細。四診合參，為肝郁血虛證，治以疏肝解郁，攝血養(yǎng)血，方選柴胡桂枝湯合四生丸合四物湯，牛膝10 g，益母草 15 g，10 劑，水煎服；西藥同前；復查甲狀腺功能5項，血常規(guī)，肝功能2項。

三診（2016－05－14）：患者怕熱汗出及頭暈癥狀較前明顯改善，偶伴心悸，訴睡前口干欲飲，無脾氣暴躁，無消食易饑，舌紅苔薄黃，脈弦細；末次月經：2016年5月10日，未干凈，經量偏多，色淡質稀，經前仍有乳房脹痛；2016年5月13日本院甲狀腺功能，總三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.21 pmol/L，血清總甲狀腺素（FT4）21.84 pmol/L，TT3 3.52 nmol/L，T T4 150.51 nmol/L；血常規(guī)、肝功能2項未見明顯異常；治以疏肝散結，斂血養(yǎng)陰，方選柴胡桂枝湯合四生丸（去生姜、大棗），麥門冬 10 g，百合 10 g，白及10 g，10劑，水煎服，前5劑，每日1劑，早晚分服；后5劑，隔日煎服；西藥調整為丙硫氧嘧啶片每日3次，每次50 mg，谷維素每日2次，每次20 mg，維生素B6每日2次，每次20 mg；復查甲狀腺功能3項。

四診（2016-07-02）：患者總體情況可，無口干口渴，無心悸汗出，無頭暈，大便偏干，每日一解，舌邊紅，苔薄黃，脈弦細；2016年7月1日甲狀腺功能3 項：TSH 0.01 mIU/mL，F(xiàn)T3，F(xiàn) T4 恢復至正常參考值內；治以疏肝理氣，軟堅散結，方選柴胡桂枝湯合玄麥甘桔飲（去生姜、大棗），茯苓20 g，麥芽20 g，12劑，水煎服；西藥同前；復查甲狀腺功能3項。

五診（2016-07-30）：患者無明顯不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細；末次月經：2016年7月18日，經量適中，無血塊；甲狀腺功能3項：TSH 0.670 mIU/mL，F(xiàn) T3，F(xiàn)T4未見異常；經中藥調理，患者心悸，怕熱汗出，情志改變等甲亢癥狀明顯改善，總體情況可。建議堅持目前西藥治療方案，定期復查甲狀腺功能、肝功能。該患者已于2017年1月停服西藥，并定期復查甲狀腺功能未見異常，至今未見復發(fā)。

5 結語

柯韻伯曰：“是六經之為病，不是六經之傷寒。乃是六經分司諸病之提綱，非專為傷寒一正立法也?！币虼?，在學習傷寒經典過程中，不應把經方局限于外感傷寒諸病，不應拘泥于一癥一方模式，應重點把握遣方用藥之大法，并大膽實踐創(chuàng)新，擴大經方應用范圍。柴胡桂枝湯治療甲亢具有一定理論基礎。臨床上，呂雄教授習用柴胡桂枝湯配合西藥治療甲亢，實踐也表明可有效改善甲亢相關癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療周期。但運用柴胡桂枝湯治療甲亢的相關臨床觀察及實驗研究有待進一步完善。