如何提高驗(yàn)光精確性

文/吳作志 張曉峰

1 驗(yàn)光的科學(xué)定義和必須堅(jiān)持的原則

驗(yàn)光（refraction）是眼科學(xué)與視光學(xué)臨床實(shí)踐中主要的檢查手段之一，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是對(duì)人眼屈光狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)與測(cè)量的方法。驗(yàn)光是一個(gè)動(dòng)態(tài)和多程序的臨床診斷過(guò)程。

驗(yàn)光在光學(xué)上的定義為：讓位于無(wú)窮遠(yuǎn)處的發(fā)光物體發(fā)出的光線，通過(guò)被檢眼眼前的校正鏡片后，恰好在被檢眼視網(wǎng)膜上形成共軛像的過(guò)程。但現(xiàn)實(shí)中，僅達(dá)到這樣的目標(biāo)是不夠的，因?yàn)轵?yàn)光的對(duì)象是人，而不僅是眼球，所以，驗(yàn)光的根本目的就是要為患者找到既能看清物體又能使眼睛舒適的矯正度數(shù)，即看到他需要看到的一切，同時(shí)又能持續(xù)用眼而無(wú)任何不適。驗(yàn)光的重要性和科學(xué)性由此可見(jiàn)[1]。

臨床上，驗(yàn)光人員經(jīng)常會(huì)遇到一個(gè)問(wèn)題：針對(duì)同一個(gè)病人，不同的驗(yàn)光師檢查，其驗(yàn)光結(jié)果可能有所不同。有人以為這是一種正常情況。筆者認(rèn)為這種看法是不正確的，在此借用扎西拉姆多多的詩(shī)句：“你見(jiàn)，或者不見(jiàn)我（屈光度數(shù)），我就在那里，不悲不喜。”精確的驗(yàn)光結(jié)果只有一個(gè)，否則就是不精確的。

按照眼科學(xué)原理，眼球就像一架照相機(jī)，它主要由兩個(gè)系統(tǒng)組成：屈光成像系統(tǒng)（相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭）和感光傳導(dǎo)系統(tǒng)（相當(dāng)于照相機(jī)的底片）。患者有屈光不正，其屈光度數(shù)是一定的，即照相機(jī)的鏡頭度數(shù)是一定的，為什么不同的驗(yàn)光師會(huì)驗(yàn)出不同的結(jié)果呢？首先，我們要明確驗(yàn)光的原則，即“三最”原則：最清晰、最舒適、最持久的視力矯正[2]。而目前普遍采用的驗(yàn)光方法大多還是依靠電腦驗(yàn)光，根據(jù)電腦驗(yàn)光的結(jié)果插片驗(yàn)光，患者感覺(jué)清楚，“差不多”就行了，一般矯正到0.8，最多1.0就算驗(yàn)好了。殊不知，就是這種“差不多”的思想害了不少患者。其他領(lǐng)域不說(shuō)，單就近視而言，欠矯的兒童近視度數(shù)更容易加深[3-4]，大多數(shù)地方配鏡時(shí)都存在欠矯，不是戕害著下一代嗎？絕大多數(shù)的驗(yàn)光師欠矯配鏡的原因，一是不能精確驗(yàn)出患者的真實(shí)度數(shù)，對(duì)驗(yàn)光的結(jié)果不自信，心中沒(méi)底氣，故而采取“欠矯”。二是沒(méi)有從根本上把握驗(yàn)光的原則，“差不多”的思想在作怪。三是不愿意承擔(dān)責(zé)任，假如足矯配鏡，如果患者戴鏡后出現(xiàn)頭暈等不適癥狀，不能作出合理解釋，故而欠矯，實(shí)際上是為自己留一手。以上現(xiàn)象普遍存在，久而久之，就變成了“同一個(gè)病人，不同的驗(yàn)光師驗(yàn)光，其結(jié)果就不同”反倒成了一種正常現(xiàn)象。

驗(yàn)光是一門藝術(shù)，需要用心靈去追求；驗(yàn)光是一門科學(xué)，需要用全身心的愛(ài)去投入。驗(yàn)光是細(xì)膩的，需要用心靈去感悟。體會(huì)患者的感受，最后給出一個(gè)精確的結(jié)果和完美的答案。針對(duì)一些疑難患者的復(fù)雜情況，甚至需要在不同的時(shí)間段多次驗(yàn)光，反復(fù)比較才能得出精確的度數(shù)。世界上凡事就怕“認(rèn)真”二字，你認(rèn)真了嗎？

驗(yàn)光是綜合檢查的結(jié)果。完整的驗(yàn)光過(guò)程包括3個(gè)階段：初始階段、精確階段和終結(jié)階段[5]。按照發(fā)達(dá)國(guó)家通行的驗(yàn)光理念，高水平的驗(yàn)光技術(shù)是，快速的電腦驗(yàn)光（或不用）、簡(jiǎn)單的檢影驗(yàn)光（約5分鐘）、重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范的主覺(jué)驗(yàn)光，而后者就是在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行的[6]。初始階段的檢影驗(yàn)光+精確階段的主覺(jué)驗(yàn)光+終結(jié)階段試鏡架技術(shù)這套完美的組合拳，才能獲得最精確的驗(yàn)光結(jié)果。

2 驗(yàn)光的3個(gè)階段

2.1 驗(yàn)光的第一階段（初始階段）

初始階段需要花幾分鐘的時(shí)間進(jìn)行檢影驗(yàn)光（retinoscopy）。優(yōu)秀的驗(yàn)光師需要熟練地掌握檢影驗(yàn)光技能。檢影技術(shù)好的驗(yàn)光師甚至可以不用進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，就可以得出精確的屈光度，這也是檢影驗(yàn)光的魅力所在。雖然影響驗(yàn)光的因素很多，如患者的年齡、性別、文化程度、理解能力、驗(yàn)光環(huán)境、瞳孔大小等，但是通過(guò)檢影驗(yàn)光都可以排除。檢影驗(yàn)光作為一種可靠的客觀驗(yàn)光方法，不需要詢問(wèn)被檢者，只需要驗(yàn)光師通過(guò)檢影鏡，靜靜地“看”出患者真正的屈光度。一個(gè)“看”字，絕對(duì)考驗(yàn)驗(yàn)光師的功力。“看”的結(jié)果只有一個(gè)，就是患者真正的屈光度。但目前能熟練掌握檢影驗(yàn)光的驗(yàn)光師實(shí)在不多，能精確進(jìn)行檢影驗(yàn)光的就更少了。其實(shí)檢影驗(yàn)光非常簡(jiǎn)單，就是一句話：“影動(dòng)順動(dòng)加正鏡逆動(dòng)加負(fù)鏡直到中和”。然后，反復(fù)練習(xí)，直到爐火純青，心中無(wú)劍勝有劍，就可以一招制“敵”，極其快速精確地檢查出患者的屈光度。

2.2 驗(yàn)光的第二階段（精確階段）

目前國(guó)際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光設(shè)備是綜合驗(yàn)光儀。精確階段是在綜合驗(yàn)光儀上，讓患者對(duì)驗(yàn)光的每一微小變化作出反應(yīng)，由于這一方法特別強(qiáng)調(diào)患者的主觀反應(yīng)的作用，所以一般稱之為主覺(jué)驗(yàn)光（subjective refraction）。對(duì)于不能熟練掌握檢影驗(yàn)光的驗(yàn)光師，花較多的時(shí)間按電腦驗(yàn)光（autorefraction）的結(jié)果在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光是絕對(duì)必要的。綜合驗(yàn)光儀的使用使得驗(yàn)光檢查時(shí)間大大縮短，雙眼視功能檢查變得簡(jiǎn)單，減輕了患者的視覺(jué)疲勞感，提高了驗(yàn)光的精確度，已經(jīng)成為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

需要指出的是，當(dāng)驗(yàn)光師一步一步規(guī)范地按照主覺(jué)驗(yàn)光流程驗(yàn)光，當(dāng)你每調(diào)整一個(gè)度數(shù)，詢問(wèn)患者是否看得更清楚時(shí)，也要不斷拷問(wèn)自己：所加的度數(shù)對(duì)患者是否確實(shí)有效？患者的回答是否真實(shí)準(zhǔn)確？只有靜下心來(lái)，才能尋找出最精確的度數(shù)。有時(shí)候散光軸向和度數(shù)是需要驗(yàn)2～3遍的。當(dāng)耐心地做完主覺(jué)驗(yàn)光時(shí)，其實(shí)心中就要有底氣了。特別是在綜合驗(yàn)光儀上做完雙眼平衡，患者的屈光度此時(shí)已經(jīng)很精確了。做完主覺(jué)驗(yàn)光，不同驗(yàn)光師會(huì)有不同的結(jié)果，主要是因?yàn)閷?duì)驗(yàn)光終點(diǎn)的把握不夠精確。終點(diǎn)的把握必須遵循3個(gè)原則：一是最佳視力的終點(diǎn)原則，二是雙色實(shí)驗(yàn)（紅綠平衡）原則，三是小而黑的終點(diǎn)原則。其中一為主，二為輔，三參考。結(jié)合驗(yàn)光的基本理念（“三最”原則），所有驗(yàn)光師對(duì)同一患者驗(yàn)出來(lái)的結(jié)果一定是唯一的，也即最精確的。那種“同一個(gè)病人，不同的驗(yàn)光師驗(yàn)出來(lái)的結(jié)果不同”現(xiàn)象是驗(yàn)光師群體的悲哀，也是亟須加以解決的問(wèn)題。

2.3 驗(yàn)光的第三階段（終結(jié)階段）

這一階段主要包括試鏡架技術(shù)和處方的確定。終結(jié)階段并不僅僅是一種檢查或測(cè)量的技能，而是經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)判斷的有機(jī)結(jié)合。終結(jié)階段再結(jié)合試鏡架技術(shù)[7]，把主覺(jué)驗(yàn)光的結(jié)果放在試鏡架上讓患者試戴，然后再次進(jìn)行雙眼平衡，看是否需要微調(diào)，一般最多是±0.25D的屈光度的微調(diào)。這時(shí)候，最清晰、最舒適、最持久用眼的驗(yàn)光處方就出來(lái)了。

驗(yàn)光具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，是視光工作的核心和重點(diǎn)，也是視功能評(píng)價(jià)的重要手段。驗(yàn)光一定要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、多步驟的驗(yàn)光程序，按照上述3個(gè)完整的過(guò)程操作，才能為患者提供精確的屈光度，使其獲得最清晰、最舒適、最持久的視力。