高甘油三酯血癥急性胰腺炎的診治

文/何文華

急性胰腺炎是發(fā)病率和病死率均高的常見(jiàn)疾病，高甘油三酯血癥引發(fā)的此病已躍升為我國(guó)急性胰腺炎患者的第二大常見(jiàn)病因。

高甘油三酯急性胰腺炎的診斷

首先明確急性胰腺炎的診斷，然后確定病因是否為高甘油三酯血癥，最后，應(yīng)尋找患者高甘油三酯血癥的原因，即原發(fā)或繼發(fā)性高甘油三酯血癥。患者發(fā)病時(shí)血清甘油三酯水平≥11.3毫摩爾/升，強(qiáng)力支持高甘油三酯是急性胰腺炎的病因；血清甘油三酯水平≥5.65毫摩爾/升但小于11.3毫摩爾/升時(shí)，應(yīng)高度懷疑高甘油三酯是急性胰腺炎的病因。如果沒(méi)有尋找到其他明顯病因，或者發(fā)病24小時(shí)以后檢測(cè)甘油三酯≥5.65毫摩爾/升，也應(yīng)把高甘油三酯視作急性胰腺炎的病因。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，高甘油三酯急性胰腺炎患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)有誤診可能，原因之一是甘油三酯水平大于5.65毫摩爾/升可導(dǎo)致血清淀粉酶和脂肪酶水平假性正常，其次輕癥急性胰腺炎患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的CT可能無(wú)顯著胰腺形態(tài)改變。這時(shí)主要依據(jù)腹痛特點(diǎn)初步診斷急性胰腺炎，結(jié)合血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白明顯升高，并在72小時(shí)后復(fù)查增強(qiáng)CT檢查可確診。

高甘油三酯急性胰腺炎早期治療

1.保守治療

發(fā)病早期以內(nèi)科保守治療為主，包括禁食、抑制胰腺分泌、積極液體復(fù)蘇和鎮(zhèn)痛等，重癥患者給予重癥監(jiān)護(hù)和器官支持。患者禁食24小時(shí)后血清總膽固醇水平會(huì)明顯下降，輕癥患者腹痛消失后可以經(jīng)口進(jìn)食無(wú)脂飲食，中度重癥和重癥高甘油三酯血癥性胰腺炎患者發(fā)病48小時(shí)后如腸功能恢復(fù)，應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免給予脂肪乳或含脂質(zhì)的腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.早期降脂治療

可能減輕患者的病情嚴(yán)重程度、改善預(yù)后。降脂的目標(biāo)是盡快將血清甘油三酯降至5.65毫摩爾/升以下，早期降脂方案可分為無(wú)創(chuàng)的藥物治療（胰島素、肝素等）和有創(chuàng)的血液凈化治療（血漿置換、血液濾過(guò)等）兩大類。

單用胰島素、肝素或兩者細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，可將甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸從而清除。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，胰島素是有效的降脂方法，特別適用于有糖尿病的患者。但肝素長(zhǎng)期使用副作用很大或嚴(yán)重。而低分子肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于普通肝素，臨床上也沒(méi)有禁忌。此外，低分子肝素有改善胰腺微循環(huán)、保護(hù)臟器損傷的作用。

高甘油三酯急性胰腺炎的長(zhǎng)期治療

由于高甘油三酯血癥性胰腺炎復(fù)發(fā)率高，它的長(zhǎng)期治療目標(biāo)是控制血清甘油三酯水平＜5.65毫摩爾/升，盡可能控制接近正常，以防止復(fù)發(fā)。

1.改變生活方式：包括減肥、限制高脂肪和高碳水化合物飲食、增加體育運(yùn)動(dòng)、戒酒，然后是停止使用導(dǎo)致血脂升高的藥物和控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

2.使用降脂藥物：如果仍不能控制甘油三酯水平，需要使用降脂藥物，最常用的是貝特類藥物、煙酸和ω-3脂肪酸。貝特類藥物是長(zhǎng)期控制甘油三酯水平的首選藥物，他汀類藥物降低甘油三酯作用弱，不能作為單藥治療高甘油三酯。對(duì)于貝特類藥物不能控制的高甘油三酯，可與他汀類藥聯(lián)用，但應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)。煙酸是治療高甘油三酯的二線藥物，但有面部潮紅、胃腸道不耐受和肝毒性等副作用。ω-3脂肪酸一般與其他降脂藥物如貝特類藥物聯(lián)合使用。