周靜 魏聰 韓穎 張丹丹 河南省醫(yī)療器械檢驗所 （河南 鄭州 450018）

內(nèi)容提要： 目前，血液標(biāo)本的采集是醫(yī)院檢驗標(biāo)本采集中最常見且十分重要的工作，一次性真空采血管得到大量使用。隨著檢驗醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對分析前血液標(biāo)本的質(zhì)量要求越來越高，真空采血管的質(zhì)量對標(biāo)本質(zhì)量影響顯著。文章總結(jié)了2017年河南省監(jiān)督抽驗中真空采血管的無菌檢驗情況，對于發(fā)現(xiàn)的大量無菌檢驗不合格現(xiàn)象進行深入分析，并提出相應(yīng)建議。

真空采血管發(fā)明于1937年，我國于上世紀(jì)90年代開始逐漸使用該產(chǎn)品。2002年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《WS/T225臨床化學(xué)檢驗血液標(biāo)本的收集與處理》和《WS/T224真空采血管及其添加劑》兩個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了臨床檢驗收集血液標(biāo)本必須使用一次性真空采血管，旨在指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)分析前血液標(biāo)本的收集和處理[1]。如今在醫(yī)院檢驗科，血液標(biāo)本的采集最為常見且十分重要，真空采血管得到大量使用。隨著檢驗醫(yī)學(xué)技術(shù)與儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，對分析前血液標(biāo)本的質(zhì)量要求越來越高，而真空采血管的質(zhì)量對檢驗結(jié)果影響顯著，這就對真空采血管的質(zhì)量有了更高的要求。王延群[2]用國內(nèi)兩家不同企業(yè)生產(chǎn)的抗凝管（枸櫞酸鈉抗凝劑）檢測64例血樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血酶原時間等4項指標(biāo)均有顯著性差異。Gosselin等研究了3個不同廠家的血凝管，測定真空采血管對凝血功能指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)采血管的質(zhì)量與材質(zhì)對活化部分凝血活酶時間影響較大。目前，國內(nèi)生產(chǎn)一次性真空采血管的企業(yè)已逾百家，其生產(chǎn)工藝、規(guī)模、質(zhì)量控制等各個環(huán)節(jié)均不盡相同，采血管質(zhì)量應(yīng)引起監(jiān)管部門與使用單位的高度重視。

2017年，河南省食品藥品監(jiān)督管理局為加強醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督管理，對全省生產(chǎn)、經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械組織了監(jiān)督抽檢，其中一次性使用真空采血管的無菌檢驗情況不容樂觀。

1.真空采血管無菌檢驗情況

本次抽檢共收到115批次真空采血管，標(biāo)示生產(chǎn)單位涉及16家生產(chǎn)企業(yè)，分屬于河南、山東、江蘇、河北及湖南五省。其中有13批為同一家生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)直接引用YY0314-2007《一次性使用人體靜脈血樣采集容器》，包裝上沒有無菌標(biāo)識，本次調(diào)查未對其進行無菌試驗；另有10批分屬于三家企業(yè)的樣品因技術(shù)要求中明確表示無菌檢驗項目僅適用于無菌產(chǎn)品，而樣品包裝上無無菌標(biāo)識，未進行無菌檢驗；另有1批樣品因臨近效期，未進行無菌檢驗；因此實際進行無菌檢驗的樣品91批，嚴(yán)格依據(jù)產(chǎn)品技術(shù)要求進行檢驗，共檢出45批不合格，不合格率接近50%。

2.檢驗中發(fā)現(xiàn)的其他問題

2.1 標(biāo)簽問題

檢驗過程中發(fā)現(xiàn)，三家企業(yè)存在產(chǎn)品技術(shù)要求中明確有無菌檢驗項目，且在技術(shù)要求中沒有任何關(guān)于非無菌產(chǎn)品的描述，但在產(chǎn)品包裝上均未標(biāo)識無菌狀態(tài)的情況?，F(xiàn)行強制行標(biāo)YY0314-2007明確要求“標(biāo)簽上應(yīng)相應(yīng)地標(biāo)明‘無菌’字樣、表明特定微生物狀態(tài)或潔凈度狀態(tài)的陳述”。標(biāo)簽標(biāo)識不規(guī)范的問題也給檢驗科人員帶來不少麻煩，孫榮華等[1]就發(fā)現(xiàn)不同廠家使用的標(biāo)簽材料及標(biāo)識內(nèi)容不一，標(biāo)示不明確、易脫落。

2.2 產(chǎn)品技術(shù)要求問題

16家生產(chǎn)企業(yè)中僅有一家直接引用行標(biāo)作為產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，其他均有各自的產(chǎn)品技術(shù)要求。作者認(rèn)為直接引用行標(biāo)不合適，因不能充分結(jié)合自身產(chǎn)品特點，不利于產(chǎn)品質(zhì)量控制，在監(jiān)督抽驗中也造成不能檢驗的狀況出現(xiàn)。其他15家生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品技術(shù)要求關(guān)于無菌檢驗的描述也不盡相同，如一家企業(yè)表述為“用于血液中微生物的培養(yǎng)和（或）裝有培養(yǎng)基的采血管應(yīng)無菌”，基本直接引用了YY0314-2007的9.3條，這一表述限定了無菌采血管的種類，然而該企業(yè)各種規(guī)格型號的產(chǎn)品上均有無菌標(biāo)識，這種矛盾無論對于企業(yè)還是檢驗機構(gòu)進行產(chǎn)品質(zhì)量控制均造成不利影響。

3.分析與建議

本次真空采血管無菌檢驗不合格率接近50%，如果再考慮無菌試驗本身的局限性，不合格率可能更高。付秀萍等[3]也曾對7個批號不同種類的168個采血管進行無菌檢測，5個批號檢出帶菌。究其原因，目前真空采血管（玻璃管）多采用輻照滅菌，滅菌后玻璃管顏色發(fā)生改變（茶灰色），降低了管體清晰度，從而影響銷售，因此部分廠家未進行滅菌。另有一些生產(chǎn)企業(yè)因其他原因，如質(zhì)量管理體系運行不到位，未對生產(chǎn)過程、滅菌過程進行有效控制，或因滅菌環(huán)節(jié)外包而導(dǎo)致一定程度的失控，甚至為了降低成本未進行產(chǎn)品滅菌，最終導(dǎo)致無菌檢驗不合格。

真空采血管未進行滅菌或滅菌不徹底，有可能引起如下不良后果：①如采血過程中因各種原因發(fā)生逆流，可能導(dǎo)致患者（或體檢者）發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重后果。1974年加拿大2個醫(yī)院就發(fā)生了5例由于使用真空采血管血液回流導(dǎo)致黏質(zhì)沙雷氏菌感染而引起的敗血癥[4]。②采血管內(nèi)添加劑（特別是液體狀）發(fā)生微生物污染，出現(xiàn)霉變等情況，影響檢驗結(jié)果，造成檢驗儀器損壞。田英等[5]在使用EDTA-K2抗凝管進行血液分析時發(fā)現(xiàn)一例采血管真菌污染情況，樣品經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)大量真菌孢子，儀器將其誤認(rèn)為小淋巴細(xì)胞，造成白細(xì)胞計數(shù)顯著升高，若未及時發(fā)現(xiàn)該情況，將會誤導(dǎo)臨床診斷與治療。③例如細(xì)菌性傳染病的診斷需要檢測血液中是否有相應(yīng)細(xì)菌及其產(chǎn)物，要求必須無菌采集血液標(biāo)本，如果所用采血管有菌，勢必影響檢測結(jié)果。④還有一些專用采血管比如熱原檢測管，如果采血管本身未滅菌或者滅菌不徹底，很有可能引入細(xì)菌內(nèi)毒素，從而造成熱原檢測超標(biāo)。

加拿大政府于1979年頒布法律規(guī)定真空采血管必須滅菌后方可使用，1995年美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會要求真空采血管必須滅菌，2003年日本厚生勞動省要求真空采血管必須消毒滅菌[5]。在我國，YY0314-2007中明確說明“如果容器在采集血樣時，容器內(nèi)部與患者血流之間有直接接觸的可能，產(chǎn)品則必須是無菌的?！比珖斠浩骶邩?biāo)技委明確指出用真空采血管采集血樣時，容器內(nèi)部與患者血流之間確有直接接觸的可能。因此，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《一次性使用真空采血管產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》中明確說明采血管“注冊審評必須要求無菌供應(yīng)，并達到我國相關(guān)法規(guī)對無菌醫(yī)療器械的生產(chǎn)要求”。然而，在本次抽驗過程中發(fā)現(xiàn)，某些省份藥監(jiān)部門允許注冊非無菌類型的真空采血管，而某些省份則只允許注冊無菌采血管。由于審評審批尺度把握不一致也確實導(dǎo)致同一種產(chǎn)品在監(jiān)督管理上面存在差異，某些生產(chǎn)企業(yè)為了爭取在同一平臺競爭而想出了一些“變通”的辦法。

鑒于此，提出如下建議：①設(shè)計生產(chǎn)并推廣使用有防逆流功能的采血針，并加強血液采集人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以防止采血過程中逆流現(xiàn)象的發(fā)生。②采血管生產(chǎn)單位可以通過搜集文獻，聯(lián)合使用單位進行深入研究等途徑，以確定無需無菌供應(yīng)的采血管種類，為行政審批部門提供決策依據(jù)。需要嚴(yán)格無菌提供的采血管則應(yīng)通過完善無菌加工工藝或者探尋更為合適的滅菌方式保證產(chǎn)品無菌。③建議相關(guān)部門深入調(diào)查，開展分析評估，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一真空采血管產(chǎn)品在無菌檢驗項目上的審批尺度與注冊要求，圓滿解決該問題。