郭健 張伯生 賈福艷 祝沖 白振武 魏波 天津港口醫(yī)院放射科 （天津 300456）

內(nèi)容提要： 急性主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈疾病、急性肺動(dòng)脈栓塞統(tǒng)稱為胸痛三聯(lián)征。一站式多層螺旋CT檢查指一次打藥一次掃描同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈情況，還可以顯示胸部其他疾病。一站式多層螺旋CT檢查對迅速查找發(fā)現(xiàn)急性胸痛患者的病因具有很高的臨床價(jià)值。近年來，隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT對于胸痛三聯(lián)征的篩查迅速發(fā)展、普及，對于臨床及時(shí)診斷治療發(fā)揮了重要作用。

急性胸痛是常見的臨床癥狀。引起急性胸痛的病因有很多，如心血管疾?。毙灾鲃?dòng)脈夾層、急性心絞痛、急性心包炎、急性心肌梗死以及肺動(dòng)脈栓塞）、骨骼與肌肉（肋軟骨炎、胸椎損傷和疾病、肌肉損傷）、呼吸系統(tǒng)疾?。毙苑窝?、急性胸膜炎、氣胸）、消化系統(tǒng)疾病（消化道潰瘍、反流性食道炎、膽道系統(tǒng)結(jié)石和感染、急性胰腺炎等）及縱隔腫瘤、胸腔積液等。其中急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死和急性主動(dòng)脈夾層情況緊急，隨時(shí)危及生命，因此需要臨床醫(yī)生選擇既快速又恰當(dāng)損傷較小的影像檢查手段。以往的檢查不僅耗時(shí)長不利于早期診斷，還極容易忽略主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞等病因的檢出[1]。之前的低排螺旋CT掃描分辨率比較低，不同部位需要分幾次檢查，耗時(shí)較長，隨著64層螺旋CT出現(xiàn)后，使冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈血管同時(shí)成像成為可能，即一站式多層螺旋CT檢查，本檢查縮短了病因診斷時(shí)間，而且無創(chuàng)，損傷小，為臨床及時(shí)找出胸痛病因提供了可靠的根據(jù)。隨著128層螺旋CT、256層螺旋CT以及光子雙源CT的相繼出現(xiàn)，技術(shù)的進(jìn)一步提高，掃描時(shí)間的更加縮短和輻射劑量的更加降低，使螺旋CT檢查胸痛原因越來越被社會(huì)廣泛接受，筆者就一站式多層螺旋CT檢查在胸痛三聯(lián)征診斷中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1.多層螺旋CT的發(fā)展

臨床表現(xiàn)胸痛三聯(lián)征的疾病一般發(fā)病較快、變化亦快，若不在較短時(shí)間內(nèi)給予其明確的診斷加以治療，患者將面臨隨時(shí)失去生命的危險(xiǎn)。隨著微電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，繼斷層CT之后，1998年多層螺旋CT投入臨床使用以來，掃描速度的加快，掃描范圍更加廣泛。使多層螺旋CT檢查逐漸成為胸痛類疾病診斷的重要組成部分，為患者病因診斷及臨床醫(yī)生選擇治療方法提供了一種方便、無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法。但是CT檢查由于其檢查原理，會(huì)對患者產(chǎn)生輻射損傷。因此，在縮短檢查時(shí)間的同時(shí)，既要降低輻射劑量又要較好的顯示圖像，這就對螺旋CT有了更高的要求。阮衛(wèi)鋒等[2]研究顯示，低管電壓掃描患者雖然承受的輻射劑量減少，但是圖像質(zhì)量不受影響。這就要求更好的螺旋CT設(shè)備和更高的技術(shù)條件。128層螺旋CT運(yùn)用低劑量血管成像技術(shù)，不僅使患者承受的輻射劑量減少，而且胸痛三聯(lián)征的診斷效果方面相當(dāng)不錯(cuò)，為患者及臨床醫(yī)生提供較為可靠的診斷信息[3]。256層螺旋CT具有更高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，近來雙源CT的應(yīng)用使以往的技術(shù)條件有了更高的技術(shù)提升，尤其是stellar光子雙源CT的出現(xiàn)，使圖像質(zhì)量不受心率及屏氣情況的影響，輻射劑量較低、成像速度更快[4]。近年來CT設(shè)備的更新發(fā)展完善，使胸痛的影像學(xué)檢查在縮短時(shí)間的同時(shí)改善了輻射劑量高的問題。

2.多層螺旋CT在胸痛三聯(lián)征中的應(yīng)用

2.1 多層螺旋CT在胸痛檢查中的應(yīng)用

急性胸痛是常見的臨床癥狀，急性肺動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈疾病、急性主動(dòng)脈夾層是引起胸痛的最常見病因，這三種病因合稱胸痛三聯(lián)征。隨著人口老齡化的開始，主動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈瘤，肺動(dòng)靜脈栓塞及急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的胸痛三聯(lián)患者的發(fā)病率明顯升高，這就要求急診醫(yī)師選擇合適的檢查手段快速簡便的查出胸痛病因，并作出相應(yīng)的治療來及時(shí)挽救生命。在臨床工作中醫(yī)生除了仔細(xì)詢問患者的病史以及少數(shù)疾病可以明確診斷外，大多數(shù)疾病還需要進(jìn)行心電圖、彩色多普勒血流成像（CDFI）、血清標(biāo)志物的檢測，MRI及DSA等檢查。針對這些檢查，有些缺乏特異性或是有創(chuàng)檢查、檢查費(fèi)用高，有些檢查時(shí)間過長，容易延誤搶救時(shí)機(jī)，一種新的技術(shù)——胸痛三聯(lián)征一站式多層螺旋CT檢查應(yīng)運(yùn)而生，該檢查技術(shù)就是擴(kuò)大胸部掃描范圍，調(diào)整掃描參數(shù)和對比劑注射量及注射速度，同時(shí)得到主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈影像信息，影像醫(yī)師還可以通過調(diào)整窗寬窗位對縱膈和肺部進(jìn)行觀察。

目前，應(yīng)用最廣泛的就是64層螺旋CT，它在時(shí)間分辨力和空間分辨率方面較早期的螺旋CT表現(xiàn)出色，因此可以完成同時(shí)掃描多部位的任務(wù)，但其還有相應(yīng)的弱點(diǎn)存在，就是輻射劑量大和圖像偽影問題需要進(jìn)一步改善。目前臨床應(yīng)用的高端CT設(shè)備還有：寶石CT、新雙源CT、128層CT、320層CT，這些設(shè)備在成像能力和圖像質(zhì)量方面都有了很大的提高[5]。相對于64層CT而言，寶石CT、新雙源CT、128層CT及320層CT空間分辨率及時(shí)間分辨力進(jìn)一步提高，掃描速度更加快速，明顯降低了掃描時(shí)輻射劑量，對于各類急診患者呼吸心率的控制及自身?xiàng)l件的約束減少，使一站式胸痛三聯(lián)征CT檢查技術(shù)在急診胸痛檢查診斷手段中取得了不可或缺的地位。

2.2 掃描方法

除雙源CT不需要考慮心率及呼吸問題外，其他螺旋CT掃描方式檢查前均需進(jìn)行心率調(diào)整及呼吸訓(xùn)練。心率較快者，需口服倍他洛克25～75mg，待心率降至65次/min以下后進(jìn)行檢查[6]。采用非離子型對比劑注射液碘海醇（350mgI/mL）及高壓雙筒注射器進(jìn)行肘前靜脈注射80～100mL后（根據(jù)個(gè)人體重調(diào)整對比劑劑量），再以相同速度注射生理鹽水30mL。造影劑注射速度約為5mL/s，運(yùn)用回顧性心電門控技術(shù)，掃描范圍為胸鎖關(guān)節(jié)至心膈面下2cm，根據(jù)設(shè)備調(diào)整參數(shù)[7]。不同型號CT設(shè)備掃描參數(shù)有所不同，64層螺旋CT掃描參數(shù)為：管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，參考管電流為160mAs，管電壓為100 kV或120kV，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，準(zhǔn)直器寬度64mm×0.6mm[7]。128層螺旋CT機(jī)的掃描參數(shù)為：準(zhǔn)直寬度128mm×0.6mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，管電流230～740mA[3]。256層螺旋CT機(jī)掃描參數(shù)為：探測器寬80mm，球管轉(zhuǎn)速達(dá)到0.27s/圈，其最小分辨率達(dá)128×0.625，管電壓100kV，管電流800～1000mAs，整個(gè)掃描時(shí)間約6s[7,8]。stellar光子雙源CT的設(shè)置參數(shù)為：管電壓120kV，電流為370mA。采集厚度128mm×0.6mm，掃描時(shí)長1.33s[9]。應(yīng)用EBW工作站進(jìn)行圖像后處理，可以運(yùn)用曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）等對冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺部等進(jìn)行觀察[8]。

3.小結(jié)

急性胸痛病因復(fù)雜，危及生命，因此胸痛三聯(lián)征一站式掃描技術(shù)的重點(diǎn)就是為急診醫(yī)師提供短時(shí)、高效、可靠的診斷信息，對降低患者并發(fā)癥、病死率均十分關(guān)鍵[10]?！吨袊赝粗行恼J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》（第五版）規(guī)定：胸痛中心應(yīng)具備多排螺旋CT增強(qiáng)掃描的條件，并能開展急診主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA檢查。各醫(yī)院胸痛中心的建立主要是為生命爭取時(shí)間。

現(xiàn)今，多層螺旋CT掃描技術(shù)已被各級醫(yī)院普遍使用，在保證圖像質(zhì)量提高的前提下，可以做一次檢查就得到冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈等多部位的影像學(xué)信息[11]。避免了重復(fù)檢查，降低了對比劑的用量，較其他檢查方法明顯縮短了檢查時(shí)間。但是輻射劑量問題仍有待改善，隨著近來多層螺旋CT設(shè)備的不斷發(fā)展，128層螺旋CT、256層螺旋CT、雙源CT等已漸漸被廣泛應(yīng)用到臨床工作中，掃描技術(shù)也不斷的提高，相對降低了輻射劑量。希望影像掃描技術(shù)能不斷提高，使一站式多層螺旋CT檢查在急性胸痛的應(yīng)用中表現(xiàn)得更加完美。