李久鋒 凌源市中醫(yī)院普外科 （遼寧 凌源 122500）

內(nèi)容提要： 目的：探討胃腸吻合器在低位直腸癌前切除術(shù)中的效果。方法：隨機將2015年1月～2017年12月在本院行低位直腸癌前切除術(shù)的160例患者分到觀察組（n=80例）和對照組（n=80例），觀察組予以胃腸吻合器治療，對照組予以荷包縫合治療，對比分析兩組患者的手術(shù)時間、吻合口瘺發(fā)生率。結(jié)果：觀察組及對照組的手術(shù)時間分別為（2.04±0.31）d、（3.16±0.44）d，兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。觀察組吻合口瘺發(fā)生率為1.25%（1/80），對照組吻合口瘺發(fā)生率為8.75%（7/80），兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。結(jié)論：在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用胃腸吻合器，效果良好，在臨床實際應(yīng)用中應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)癥，以獲得更好的遠期效果。

直腸癌是一種較為常見的惡性腫瘤，近些年，隨著直腸生理學(xué)、直腸癌生物學(xué)、盆腔解剖學(xué)研究的不斷深入，胃腸吻合器在低位直腸癌的應(yīng)用越來越廣泛。本研究旨在探討胃腸吻合器在低位直腸癌前切除術(shù)中的效果，以期為低位直腸癌的治療提供臨床指導(dǎo)參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機將2015年1月～2017年12月在本院行低位直腸癌前切除術(shù)的160例患者分到觀察組（n=80例）和對照組（n=80例）。觀察組中男性患者45例，女性患者35例；年齡40～70歲，平均（53.31±2.24）歲；病理分型：印戎細胞癌5例，低分化癌7例，管狀腺癌58例，黏液腺癌10例；分化程度：未分化2例，低分化8例，中分化38例，高分化32例；Dukes分期：A期7例，B期39例，C期34例。對照組中男性患者44例，女性患者36例；年齡40～70歲，平均（53.35±2.21）歲；病理分型：印戎細胞癌6例，低分化癌8例，管狀腺癌57例，黏液腺癌9例；分化程度：未分化2例，低分化7例，中分化39例，高分化32例；Dukes分期：A期9例，B期38例，C期33例。觀察組與對照組的性別、年齡、病理分型、分化程度、Dukes分期等一般資料比較，統(tǒng)計結(jié)果均顯示P＞0.05，表示兩組病例的基線資料均衡可比。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均遵循直腸系膜全切除原則進行手術(shù)，在腫瘤遠端至少游離2cm直腸，確定能否行癌前切除術(shù)后，觀察組予以胃腸吻合器治療，對照組予以荷包縫合治療。觀察組在切斷直腸的同時閉合直腸遠端斷端，對照組采用荷包縫合鉗對直腸遠端斷端進行荷包縫合同時開放斷端。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的手術(shù)時間、吻合口瘺發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均在統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析，以百分數(shù)表示計數(shù)資料，以χ2檢驗作為計數(shù)資料組間比較的檢驗方法，以±s表示計量資料，以t檢驗作為計量資料組間比較的檢驗方法，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組及對照組的手術(shù)時間分別為（2.04±0.31）d、（3.16±0.44）d，兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。

觀察組吻合口瘺發(fā)生率為1.25%（1/80），對照組吻合口瘺發(fā)生率為8.75%（7/80），兩組比較差異有顯著性意義，P＜0.05。

3.討論

以往關(guān)于低位直腸癌的治療主要采取腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療，手術(shù)后患者需通過腹部進行人工排便，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，胃腸吻合器在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，胃腸吻合器在外科的應(yīng)用讓低位直腸癌可選擇保肛手術(shù)治療，且術(shù)后可獲得較為理想的效果。有研究顯示，低位直腸癌采用胃腸吻合器行保肛手術(shù)治療的局部復(fù)發(fā)率與腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異[1]。低位直腸癌前切除術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)主要包括：①直腸惡性腫瘤通過腸壁內(nèi)的轉(zhuǎn)移擴散比較罕見。傳統(tǒng)的手術(shù)要求直腸遠端切緣與腫瘤至少相距5cm，但有研究顯示，在大部分病例中，直腸癌沿著腸壁的擴散范圍一般均在10mm以內(nèi)，僅有極少部分病例超出20mm，且一旦直腸遠端腸壁的擴散范圍超出20mm，原發(fā)腫瘤一般均為分化極差的晚期患者，而導(dǎo)致此類患者死亡的原因主要是由于腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移而并非是腫瘤的局部復(fù)發(fā)。②直腸腸壁是可伸展的，超低位或低位直腸癌通過充分的游離后，遠端直腸可延長約3～5cm，因此此部分患者具有行保肛手術(shù)的指征。③直腸的淋巴引流多為向上引流，僅有部分為側(cè)方引流，極少部分為向下引流[2]。只有高度惡性腫瘤、向上引流阻塞或肛管癌時方進行逆行向下引流。本研究結(jié)果顯示，觀察組的吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組，結(jié)果表明胃腸吻合器的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于荷包縫合治療。分析原因可能是由于胃腸吻合器的使用可將殘端有效的關(guān)閉，并能將用于吻合的脂肪垂、直腸系膜、結(jié)腸系膜等適當(dāng)清除，從而有效保證了吻合口的血液供應(yīng)。此外，胃腸吻合器的使用還能將直腸脾區(qū)或降結(jié)腸充分的游離，從而進一步降低吻合口的張力[3]。

筆者體會，雖然在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用胃腸吻合器具有較好的效果，但在實際應(yīng)用中應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)癥，在術(shù)式選擇上應(yīng)遵循以下兩點：①根據(jù)患者的Dukes分期選擇是否行低位直腸癌前切除術(shù)。一般而言，處于Dukes分期D期的患者禁止行保肛手術(shù)。對于處于C期的患者，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的病理分型、腫瘤的分化程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況等進行綜合考慮，并且手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)手術(shù)過程中所見進行判斷，而不是在術(shù)前決定。若存在多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度差、病理分型為印戎細胞癌或黏液腺癌的C期患者，應(yīng)慎重選擇是否行癌前切除術(shù)治療[4]。②根據(jù)術(shù)后過程中提肛肌以上腸段的長短確定手術(shù)的方式。將直腸充分游離后，當(dāng)腫瘤以下超出20mm正常腸段被切除后，若提肛肌也被切除時，就不應(yīng)該再進行保肛手術(shù)，而應(yīng)該行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療。若此時勉強行癌前切除術(shù)，則會大大增加大便失禁的風(fēng)險。若提肛肌正常腸段在10～20mm時，可考慮使用胃腸吻合器進行手術(shù)。筆者體會，對于低位直腸癌患者應(yīng)盡可能使用全直腸系膜切除術(shù)切除腫瘤。有研究顯示，直腸系膜內(nèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的一個主要原因，若手術(shù)過程中不能將直腸系膜完全切除，極易引起腫瘤的殘留[5]。手術(shù)過程中嚴格遵循無瘤操作原則，以防止對腫瘤造成擠壓導(dǎo)致腫瘤破裂增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。同時在手術(shù)過程中還應(yīng)盡量避免對直腸進行過度的牽拉，并確保吻合口的血運，從而減少手術(shù)后吻合口瘺的出現(xiàn)。此外，在使用胃腸吻合器時應(yīng)在直視下進行操作，在操作時注意動作輕柔，避免對直腸造成挫傷，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用胃腸吻合器，效果良好，在臨床實際應(yīng)用中應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)癥，以獲得更好的遠期效果。