林嘉文 薛金貴 趙國定 陳軍

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是缺血性心腦疾病的重要病理基礎，其發(fā)病率、致殘率、病死率逐年上升[1]。頸動脈是動脈硬化斑塊的易發(fā)部位，頸動脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）的病變程度能反映出重要心腦動脈血管的病變情況，而斑塊不穩(wěn)定破裂、血栓形成是腦缺血疾病的主要誘因[2]。因此關注其防治尤為重要。現(xiàn)代醫(yī)學對CAS的治療主要是調(diào)脂穩(wěn)斑及抗血小板聚集，但這些藥物的使用存在局限性和誘發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高、出血等用藥安全性問題。因此中醫(yī)藥研究逐漸受到重視?，F(xiàn)將近年來相關研究內(nèi)容綜述如下。

1 中醫(yī)對CAS的認識

1.1 病名

由于解剖學發(fā)展限制，古代中醫(yī)對頸動脈硬化斑塊沒有直觀了解?，F(xiàn)代醫(yī)家從其形成機制將其歸為“痰濁”“血瘀”等范圍。也有醫(yī)家認為該病應屬“脈痹”范疇。脈痹首見于《素問·痹論》：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“痹在于脈則血凝而不流”。脈為血府是氣血通行道路，脈痹應為瘀血阻于脈絡，閉阻不通之意[3]。從病機來看，“脈痹”與“血瘀”相似，但“血瘀”可發(fā)作于皮、肌、脈、臟腑等各處，而“脈痹”之名則可更好的說明其病位在血管。

1.2 病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)對本病病因病機考慮為“痰”“瘀”“火”“虛”等方面。陳文強等[4]認為本病病因為“虛”和“損”，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[5]認為火熱灼傷津血，凝痰成瘀是病機，痰瘀著于局部為斑塊。黃侃等[6]認為，氣機阻滯產(chǎn)生痰飲、血瘀等各病理產(chǎn)物使氣機升降不利形成惡循環(huán)。痰、瘀、熱是產(chǎn)生斑塊的主要病理因素，痰濁凝聚、瘀熱互結(jié)為重要發(fā)病機制?？梢钥闯?，本病發(fā)病一般認為受多重病因影響，“痰”“瘀”“火”“虛”等不僅可以單獨致病，更可相互衍生相互膠著而致病。

2 與體質(zhì)的關系

近年來對于中醫(yī)體質(zhì)與疾病發(fā)病的研究逐漸重視。有研究認為，對相關人群進行體質(zhì)調(diào)治，有可能在硬化斑塊形成之前起到預防作用。

文秀華等[7]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與CAS的形成有相關性，痰濕、瘀血、陽虛體質(zhì)的人群易患本病。程雪[8]認為本病患者體質(zhì)類型表現(xiàn)為單純型及復合型，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)人群易患病。男性患者以痰濕質(zhì)、氣虛痰濕質(zhì)為主，女性患者以氣虛血瘀質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。中年患者以痰濕質(zhì)、氣虛痰濕質(zhì)為主，老年患者以氣虛血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。

可以看出，本病發(fā)病與特殊體質(zhì)有關聯(lián)，尤其是痰濕、瘀血質(zhì)。這些研究結(jié)果與該病病因病機研究結(jié)果相符。

3 辨證分型研究

目前本病辨證分型尚無統(tǒng)一標準，眾多研究者從病因病機著手進行辨證分型研究。韓軼[9]將本病分為穢濁痰阻證、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證等，研究病例中，穢濁痰阻證占較大比例。吳瑜等[10]通過CAS中醫(yī)證型分布特點及相關因素分析發(fā)現(xiàn)：患者中單一證型氣虛、痰濁和血瘀證占多數(shù)，復合證型以氣虛痰瘀多見。

中醫(yī)證候分型與現(xiàn)代醫(yī)學的相關性探索也有一定進展。胡玉英等[11]通過對血清髓過氧化物酶（MPO）水平及證型相關性的研究發(fā)現(xiàn)，痰濁內(nèi)阻證、血瘀證患者MPO水平、頸動脈軟斑及復合斑塊檢出率增高。范金茹等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)血清P-選擇素、血清P-選擇素糖蛋白配體1的表達可能與痰瘀互阻證存在一定關系。王向英等[13]通過超聲對頸動脈斑塊分級和辨證分型關聯(lián)后發(fā)現(xiàn)，痰濁證超聲分級程度最高。杜文婷等[14]比較不同證型間CAS患者頸動脈超聲表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，軟斑在腎虛痰濁證中最多見，其次為腎虛氣滯證。這些結(jié)論對現(xiàn)代醫(yī)學協(xié)助辨證研究起到一定提示作用。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 湯劑分型論治

4.1.1 補益法 盛葉和張琪教授[15]在臨床治療時發(fā)現(xiàn)腎虛痰瘀者多見，指出本病治療應在補腎的基礎上進行。張琪教授認為本病為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，痰瘀痹阻所致，應補腎泄?jié)?。龔道凱等[16]運用經(jīng)方補陽還五湯以補氣為主，活血通絡為輔治療頸動脈斑塊合并腦卒中患者，結(jié)果觀察TC、TG、LDL-C治療后均有改善；頸動脈RI較治療前下降。

4.1.2 通絡法 黃侃和霍清萍等[6]認為治療本病應以活血通絡、化瘀清熱之法標本兼顧。其團隊自擬穩(wěn)消方，通過血脂水平及相關炎癥因子的動物實驗研究后發(fā)現(xiàn)該方能有效降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，抑制細胞間黏附因子-1、單核細胞趨化蛋白-1、TNF-α、IL-6等炎癥因子表達。斑塊數(shù)量及大小、Crouse積分等均能得到改善。曹赤穎等[17]以溫陽活血化痰法，治療后IMT、斑塊Crouse積分、TC、LDL-C均降低。

4.1.3 其他法 郝媌等[5]通過運用經(jīng)方葛根芩連湯使用清熱瀉火法治療后患者頸動脈IMT、斑塊面積同治療前比較減少。同時TC、TG、LDL-C均下降。王穩(wěn)平[18]通過黃連解毒湯聯(lián)合基礎治療干預，發(fā)現(xiàn)治療組患者IMT和斑塊面積均較小，多種白介素、TNF-α的表達水平均較低。韓寶華等[19]運用消食導滯法，根據(jù)經(jīng)方保和丸加減治療，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)基礎治療聯(lián)合該方可改善動脈粥樣硬化患者的血脂水平，升高HDL含量，具有減少IMT，斑塊面積及Crouse積分的作用。

4.2 針灸治療

針灸療法作為外治法頗有特色。蔡勁等[20]使用針灸結(jié)合基礎治療對CAS患者進行研究，取穴百會、雙側(cè)風池、足三里以補虛祛瘀。結(jié)果針灸組在治療后的斑塊形態(tài)良性改變以及PSV、EDV、PI、RI均有改善。王學利等[21]運用淺針多刺開絡行氣針法，在頸部、督脈、膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線行排針，施補瀉手法，配合太沖、豐隆等穴位，結(jié)果治療組原斑塊面積多有所縮小。針灸基礎研究方面，成澤東等[22]通過實驗發(fā)現(xiàn)電針可以降低模型兔腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白及mRNA表達水平，認為這可能是電針治療CAS的作用機制之一。這部分研究為進一步的臨床研究提供了堅實的研究依據(jù)，和進一步研究空間。

5 小結(jié)

CAS病因病機復雜，臨床發(fā)病率高。中醫(yī)藥治療以整體觀念出發(fā)，辨證施治為法，臨床療效確切。湯劑、針灸等內(nèi)外治法，可以從改善脂質(zhì)代謝，降低炎性因子，改善循環(huán)等多靶點抗動脈粥樣硬化斑塊形成。

當然，我們還有很大的研究空間。首先，中醫(yī)臨床研究缺乏長期、大樣本隨機對照研究；其次，本病在與中醫(yī)經(jīng)典理論的結(jié)合以及分型論治規(guī)范化的研究上尚有余地；其他外治法如艾灸、穴位敷貼對其治療作用的研究也有待進一步探索。從基礎研究認識發(fā)病機理、中藥藥理研究等需要進一步深化。日后可通過開展相關研究，為證實中醫(yī)藥防治CAS療效提供扎實的理論及實驗依據(jù)。

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