陳幼華

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升，人口老齡化、疾病譜和耐藥菌的增加醫(yī)療行業(yè)所面臨醫(yī)院感染的風險也相應(yīng)增加[1]，采用風險評估技術(shù)可以盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染風險、分析風險、評價風險，并針對高風險、結(jié)合實際情況來確定醫(yī)院感染防控工作的重點，降低醫(yī)院感染的發(fā)生，達到確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的目的。

1 風險評估的相關(guān)概述

1.1 風險的定義

風險是指某一特定危險情況發(fā)生的可能性和后果的組合。風險通常僅應(yīng)用于至少有可能會產(chǎn)生負面結(jié)果的情況。

1.2 風險評估

風險評估是在識別潛在危害后對其危害發(fā)生的概率和嚴重程度的評估過程,是將不確定的威脅或損失進行量化的工作，目的是為有效應(yīng)對的風險提供基于證據(jù)的信息和分析。

風險評估包括風險識別、風險分析和風險評價3個步驟；風險識別是發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險源、風險事件及其原因和潛在后果的過程；常用的方法有：檢查表法、頭腦風暴法和德菲爾法等。風險分析是增進對風險的理解，是根據(jù)風險類型、獲得的信息數(shù)據(jù)和資源，風險分析可以采用定性、半定量、定量或以上方法組合進行。風險評價是將風險分析的結(jié)果與預先設(shè)定的風險準則相比較，或者在各種風險分析之間進行比較，確定風險的等級，決定風險應(yīng)對的決策。風險評估的常用工具有頭腦風暴法、德爾菲法、檢查表法、失效模式和效應(yīng)分析法（FMEA）、風險矩陣法、風險指數(shù)法等32種[2]。

2 風險評估研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀

18世紀，法國管理學家亨利法約爾在《一般管理和工業(yè)管理》一書中正式把風險管理思想引進企業(yè)經(jīng)營領(lǐng)域，但長期沒有形成完整的體系和制度。1931年美國管理協(xié)會保險部開始倡導風險管理，開啟風險管理模式[3]。美國最早在醫(yī)院感染管理中應(yīng)用風險評估，2001年美國醫(yī)院評審國際聯(lián)合委員會（JCI）在其制訂的《國家患者安全目標》（PNSG）要求，每家醫(yī)院每年進行一次前瞻性的醫(yī)院感染風險評估，為發(fā)現(xiàn)感染防控工作的薄弱環(huán)節(jié)、應(yīng)采取的相應(yīng)感控措施提供依據(jù)[4]。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國風險評估的研究起于在70年代末80年代初，且研究多在工程建設(shè)、企業(yè)經(jīng)營、金融投資、信息產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域，2005年中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局聯(lián)合頒發(fā)《GB/T 20032-2005項目風險管理應(yīng)用指南》，首次從國家層面對風險管理的定義、方法等作出闡述，為風險管理提供參考[5]；中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局于2009年、2011年分別頒發(fā)《GB/T 24353-2009風險管理原則與實施指南》《GB/T 27921-2011風險管理風險評估技術(shù)》《GB/T 33694-2009 風險管理術(shù)語》等標準，較2005年《GB/T 20032-2005項目風險管理應(yīng)用指南》更明確了風險管理的原則、方法，提供了多種不同風險評估技術(shù)，為各領(lǐng)域的風險評估提供參考[6-7]。

我國在醫(yī)院感染管理中應(yīng)用風險評估始于2005年，原衛(wèi)生部在我國醫(yī)院等級評審中引入美國JCI標準內(nèi)容，《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版》第4.20.3.2條、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》第4.19.3.2條均要求對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制訂針對性的控制措施[8-9]，由此可見醫(yī)院感染風險管理越來越受到重視。

目前國內(nèi)外對利用風險評估工具診斷和治療疾病以及對患者預后的研究報道較多，而風險評估體系用于醫(yī)院感染控制的報道相對較少[10]。在知網(wǎng)、萬方、維普三大網(wǎng)站以“醫(yī)院感染風險評估”為關(guān)鍵詞分別進行搜索，搜索到31篇在將風險評估應(yīng)用到醫(yī)院感染預防與控制工作的文獻，這些文獻分別針對不同的環(huán)節(jié)、不同的病種、不同的科室、全院或地區(qū)的醫(yī)院感染風險評估進行研究，最早將風險評估引入醫(yī)院感染預防與控制工作中的文獻為光俊杰于2006年發(fā)表的《關(guān)于在醫(yī)院改建過程中利用風險評估方法有效控制醫(yī)院感染的介紹》[11]，詳細介紹了美國建筑師聯(lián)合會（AIA）2001年版的“醫(yī)院和醫(yī)療保健設(shè)施計劃、施工指南”中針對醫(yī)院感染風險評估工作制定的實施模板并舉例說明運用的方法，使用該風險評估模版能有效控制因醫(yī)院改建過程引起的醫(yī)院感染。隨后，逐漸有針對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點人群或者某種疾病的風險評估研究報道，近2～3年才有關(guān)于從全院角度進行醫(yī)院感染風險評估的報道。

3 我國醫(yī)院感染風險評估應(yīng)用現(xiàn)狀

風險評估技術(shù)多種多樣，目前我國在醫(yī)院感染風險評估研究中有應(yīng)用單種或多種方法聯(lián)合進行；下文將對在醫(yī)院感染防控中的單環(huán)節(jié)、單部位、單病種、單部門、全院層面應(yīng)用比較多的風險評估技術(shù)的現(xiàn)狀進行綜述。

3.1 針對單環(huán)節(jié)的風險評估

為了預防和控制醫(yī)院建筑項目施工前、施工中、施工后的感染風險，周賽亞[12]、周水紅等[13]的研究報道，都是根據(jù)JCI標準中感染預防控制的要求，借鑒美國建筑師聯(lián)合會（AIA）2001年版“醫(yī)院和醫(yī)療保健設(shè)施計劃和施工指南”模板，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，采用檢查表法羅列出工程的類型、處于不同風險等級的患者群體，識別了建筑工程感染風險；用定性的分析法根據(jù)工程結(jié)構(gòu)破壞大小、時間長短、產(chǎn)生灰塵多少等情況，把工程類型分為A、B、C、D四個類別，A類為輕、D類為最重；按照工程所涉及區(qū)域中患者群體的風險等級用表格形式劃分為低風險、中度風險、高度風險、最高度風險4個等級，綜合醫(yī)院建筑規(guī)模級別和所涉及工程地點風險級別，利用矩陣法確定醫(yī)院感染防控措施等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ個風險級別，并實施和監(jiān)督；使得施工周邊環(huán)境狀況得到了改善，有效控制了感染的風險。

3.2 針對單部位的風險評估

單部位的風險評估多集中在對手術(shù)部位感染（SSI）的風險評估，手術(shù)部位感染風險預測模型的研究正在興起；劉欣等[14]參考美國Rogers風險預測評分量表[15]的風險評估方法建立腹部外科手術(shù)部位感染風險預測模型。首先將大樣本的手術(shù)病例按6：4的比例隨機分為建模組和驗證組，并收集患者的個人基本情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、術(shù)前實驗值手術(shù)相關(guān)信息、抗菌藥物使用情況、術(shù)后感染情況共五個方面49個變量，對建模組的SSI病例單因素變量進行χ2檢驗,將有統(tǒng)計學差異的單風險因素全部納入進行l(wèi)ogisti回歸分析，最終將8個獨立風險因素（有糖尿病、低蛋白血癥、高血壓、術(shù)前炎癥反應(yīng)、手術(shù)切口分類、ASA分級、手術(shù)持續(xù)時間和腹腔鏡手術(shù)）納入預測模型，采用Back-LR法建立手術(shù)部位感染風險模型。將驗證組的原始數(shù)據(jù)代入模型進行驗證，通過繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算下面積（AUC）評價模型鑒別預測模型的判別能力（一般認為[16]：對于一個診斷實驗，AUC介于0.5～0.7表示檢查手段的診斷率較低；若AUC介于0.8～0.9則表明檢查手段的具有中等診斷效率；若AUC＞0.9則表明檢查手段的具有較高診斷效率）。結(jié)果預測模型判別驗證組AUC=0.803，表明模型對手術(shù)部位感染病例有很好的判別能力。何文英等[17]運用同樣的方法[14]分別建立了手術(shù)部位感染高?；颊哳A警模式、手術(shù)部位感染疑似感染病例判別模式，經(jīng)模型驗證手術(shù)部位感染高?；颊哳A警模型的AUC為0.823，疑似感染病例判別模型的AUC為0.978，表明兩個預警模型能夠發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染高?；颊摺⒁伤聘腥静±?，為對手術(shù)部位感染高?；颊咛崆安扇》揽卮胧?，降低手術(shù)部位感染率提供極大幫助。提示模型較為科學可靠。

3.3 針對單病種的風險評估

王建元等[18]應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建慢性苯中毒患者醫(yī)院感染風險評估量表，德爾菲法是通過函詢一組專家就某個問題取得可靠共識的程序；其特征為專家無需會面、不能相互討論，只能單獨、匿名表達各自的觀點。王建元等組建包括醫(yī)院感染、職業(yè)病診療及護理3個專業(yè)的專家20名作為函詢專家。通過查閱文獻和訪談專家，編制第一輪專家函詢問卷，經(jīng)過2輪專家函詢，專家的意見趨于一致時結(jié)束函詢，確定風險評估指標體系有3個一級指標、10個二級指標組成，形成慢性苯中毒患者醫(yī)院感染評估量表。并通過對照研究驗證評估量表的效用，結(jié)果試驗組的醫(yī)院感染率、例次感染率低于對照組（P＜0.05），說明用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院感染風險評估體系有較好的可靠性。貼鵬等[10]參考通過回顧分析泌尿外科患者尿路感染的影響因素，應(yīng)用logisti回歸分析，確定尿路感染的獨立危險因素并賦分，分值≥11分為高危人群，建立泌尿外科患者尿路感染風險評分系統(tǒng)模型；應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）驗證，AUC=0.7，表明該系統(tǒng)有較好的預測效果，能為及時采取干預措施、減少患者發(fā)生尿路感染提供重要幫助。

3.4 針對單部門的風險評估

單部門醫(yī)院感染風險評估的應(yīng)用研究報道比較多的為重癥監(jiān)護室（ICU）的醫(yī)院感染風險評估，大多數(shù)采用失效模式和效應(yīng)分析法（FMEA）評估技術(shù)，鐘曉等[19]報道，首先成立風險評估小組，進行FMEA相關(guān)知識的培訓，由評估小組根據(jù)以往ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測情況，識別因規(guī)章制度、布局、環(huán)境與設(shè)備、人員管理、患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、防控措施等失效而發(fā)生醫(yī)院感染可能的風險事件23項，制成風險評估表，根據(jù)風險優(yōu)先系數(shù)進行風險評價，針對高風險因素制定相應(yīng)措施提前干預；結(jié)果ICU住院患者醫(yī)院感染率、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率、與氣管切開有關(guān)的肺部感染率與實施高風險控制措施前相比較均下降。李正蘭等[20-21]應(yīng)用FMEA法分析ICU醫(yī)院感染的失效模式，按RPN值大小順序，找出失效的潛在原因，制定相關(guān)的控制措施，進行有目的地預防與控制，使ICU醫(yī)院感染下降。熊自超等[22]運用FMEA法分析神經(jīng)外科重癥監(jiān)護醫(yī)院感染相關(guān)風險，通過分析確定耐藥菌定植或感染、環(huán)境常態(tài)保潔與消毒2項為高風險項目，針對2項目實施改進措施后，環(huán)境物表采用合格率從66.7%上升到100%、多重耐藥菌（MDRO）隔離措施合格率100%、抗菌藥物合理使用率96.0%、MDRO醫(yī)院感染率下降，醫(yī)院感染率從13.9%下降到7.1%。證實了FMEA可以用于重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染風險管理，能有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)，使管理者能及時采取有效的應(yīng)對措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高管理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。

3.5 全院層面的風險評估

從全院層面的風險評估多數(shù)采用頭腦風暴法或者通過建立醫(yī)院感染風險評估表的模式識別醫(yī)院感染防控過程中的各種潛在風險因素表的模式。頭腦風暴法是指激勵一群知識淵博的人員暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危險、風險、決策標準及/或應(yīng)對方法[2]。李六億等[23-25]應(yīng)用頭腦風暴法按管理指標、過程指標、結(jié)果指標對全院臨床科室進行風險指標識別，除了對每個風險指標發(fā)生風險的可能性、后果嚴重程度、可測性分別賦分外，還根據(jù)風險指標涉及的范圍、重要性和對醫(yī)院感染管理影響力的綜合作用賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，計算風險分值，按分值大小評估出醫(yī)院感染高風險科室、高風險環(huán)節(jié)，明確醫(yī)院感染防控工作的重點，提高醫(yī)院感染管理的效能?？锛厩锏萚26]運用FMEA風險評估技術(shù)建立了醫(yī)院感染風險管理和預警體系，對所有住院病例進行前瞻性實時監(jiān)測，實施分級預警機制，實現(xiàn)醫(yī)院感染風險早發(fā)現(xiàn)、早處置的目的。劉小燕等[10，27]通過回顧分析全院醫(yī)院感染的危險因素，建立logisti回歸醫(yī)院感染風險評估模型，對高?；颊卟扇〖胧┨崆案深A，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

4 展望

綜上所述，正確運用風險評估技術(shù)能在醫(yī)院感染防控中發(fā)揮極其重要的作用，但是由于我國廣大基層醫(yī)院（包括二、三級醫(yī)院）感染專職人員不足[28]，工作負荷大，專職人員的培養(yǎng)較缺失、專職人員的專業(yè)素質(zhì)差異[29]，使他們對風險評估技術(shù)不能完全理解而制約其應(yīng)用，即使應(yīng)用了也比較主觀性，缺乏系統(tǒng)化、科學化。由國家衛(wèi)計委組織醫(yī)療行業(yè)各專業(yè)的專家，研究適宜不同等級醫(yī)院、不同學科、不同病種的醫(yī)院感染風險評估模型或體系，組織培訓、推廣使用，實現(xiàn)各級醫(yī)院風險評估全部過程的系統(tǒng)化、標準化、科學化、同質(zhì)化的目標，找出醫(yī)院感染真正高風險部門、高風險環(huán)節(jié)進行干預，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

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