高 敏，石 凡

（江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院感染科，江蘇 宿遷 223900）

由于病毒持續(xù)復(fù)制，肝炎反復(fù)活動(dòng)而發(fā)展為肝硬化[1]。上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，以食管下段靜脈曲張最常見，出血量較大時(shí)可有嘔血.黑便。一旦發(fā)生食道及胃底靜脈破裂，往往病情危急，短時(shí)間內(nèi)因失血過(guò)多而導(dǎo)致休克，誘發(fā)肝昏迷，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及救治，可危及生命；故臨床護(hù)理人員應(yīng)密切患者觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早救治，可為搶救患者贏得寶貴時(shí)間，提高搶救成功率。而后續(xù)的精心個(gè)體化護(hù)理，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。現(xiàn)將我院近兩年來(lái)66例肝硬化合并上消化道出血患者搶救及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院自2015年1月至2017年6月共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中男性40例，女性26例，最小29歲，最大74歲，平均年齡53.9歲，小量出血20例（出血＜500ml）,中量出血28例（500～1000ml），大量出血18 例（出血量＞1000ml），輸血20例，輸血量800～3000ml,經(jīng)積極救治及護(hù)理，康復(fù)出院61例（92.4%），自動(dòng)出院5例（7.6%），死亡0例。

2 護(hù)理措施

2.1 預(yù)防措施

及時(shí)觀察患者出現(xiàn)大出血癥狀，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)變化，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀不間斷的檢測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者嘔吐物的顏色及量，大便的性狀.次數(shù)；準(zhǔn)確記錄和評(píng)估分析檢查結(jié)果，預(yù)防再出血。如患者出現(xiàn)口渴、咽喉痛、惡心、胃部有灼熱感的時(shí)候，應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，因?yàn)檫@有可能是肝昏迷的癥狀[2]。應(yīng)立即采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施避免危急生命。

2.2 搶救

2.2.1 糾正休克.

失血性休克是上消化道出血的首要搶救措施。休克者立即給予中凹臥位，可以增加會(huì)心血流，減輕腦水腫，且有助于改善呼吸。清醒者嘔吐時(shí)應(yīng)立立即頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆人氣道及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，發(fā)生窒息；必要時(shí)用吸引器吸出阻塞物，保持呼吸道通暢。注意保暖給予氧氣吸入，快速建立兩條及兩條以上靜脈通道，及時(shí)給以止血.補(bǔ)液等抗休克治療。立即給以交叉配血，輸入足夠的全血或血液制劑，以新鮮血為主；嚴(yán)密觀察輸血的不良反應(yīng)，同時(shí)注意因庫(kù)血過(guò)高的含氨量可能誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。控輸液滴速，根據(jù)血壓.脈搏.尿量等進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止血壓升高導(dǎo)致再出血或心衰.肺水腫的發(fā)生。

2.2.2止血藥物的應(yīng)用。

（1）生長(zhǎng)抑素的使用 生長(zhǎng)抑素能選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流量，是肝硬化門靜脈高壓引起的食管底靜脈曲張出血的首選藥。臨床上常用思他寧（十四肽）或醋酸奧曲肽（八肽），有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期使用生長(zhǎng)抑素可有效控制消化道活動(dòng)性出血，為進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)鏡及外科手術(shù)治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間[3]。這些藥物的半衰期為2min-3min，若中斷注射5min應(yīng)重新注射首次計(jì)量。（2）質(zhì)子泵抑制劑的使用：常用的藥物有：奧美拉唑或埃索美拉唑，加入0.9%氯化鈉50ml以每小時(shí)8mg持續(xù)泵人，有效地抑制胃液分泌，控制出血。（3）止血藥物的使用 常用的藥物有：維生素K1.立止血.酚磺乙胺.蝮蛇血凝酶。

2.3 護(hù)理體會(huì)

2.3.1三腔二囊管的護(hù)理。三腔二囊管置管前需檢查氣囊是否漏氣及破損。插管過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察病人面色、意識(shí)，有無(wú)嘴唇發(fā)紺、胸悶、氣促等不適癥狀。氣囊壓迫一般以2～3天為限，壓迫太久可使胃底黏膜發(fā)生壞死，潰爛、。每間隔12h將食管囊放氣一次，時(shí)間10分鐘-20分鐘，如有出血再充氣壓迫。出血停止可先抽空氣囊，觀察24h，如確已止血，囑患者吞服15-30ml石蠟油后，抽盡雙囊氣體，再緩慢輕柔將管腔拔出；插管期間禁飲.禁食。拔管后先禁食1天，再給以流質(zhì).半流及普食。

2.3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。出血后大量蛋白的丟失，導(dǎo)致患者全身抗感染能力下降，可能促使感染的發(fā)生，加重病情；因此需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防感染。囑患者絕對(duì)臥休息，病室環(huán)境安靜.舒適，保持皮膚清潔.干燥。定時(shí)翻身扣背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽.咳痰，避免用力過(guò)度；注意保暖。每日空氣消毒2次，嘔吐后及時(shí)清除口腔內(nèi)積血，以生理鹽水或漱口水漱口。每天給予口腔護(hù)理。

2.3.3飲食護(hù)理。向患者介紹飲食護(hù)理對(duì)消化道出血的重要性，合理的飲食有助于止血.促進(jìn)疾病的恢復(fù)。當(dāng)活動(dòng)性出血停止可后給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐有規(guī)律的進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律，切忌爆飲暴食，避免刺激性的食物，減少胃酸分泌：如煙酒.咖啡.辣椒.及油炸等食物。進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀釋及中和胃酸[4]。病情嚴(yán)重或血氮升高者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，以免發(fā)生肝昏迷；存在腹腔積液的病人要限制鈉鹽的攝入。

2.3.4心理護(hù)理。由于病程時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，治療相對(duì)比較困難，患者常表現(xiàn)心情低落.精神焦慮恐懼、甚至萌發(fā)厭世之念。應(yīng)密切觀察病人的心理動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)幫助進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)整，予病人講解疾病相關(guān)知識(shí)消除恐懼、緊張情緒積極配合治療；對(duì)于那些出現(xiàn)情緒危機(jī)的患者，應(yīng)及時(shí)幫助加以疏導(dǎo),指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)情緒障礙的過(guò)程，積極抵制不良信念，盡量滿足病人的正常需求，各項(xiàng)治療護(hù)理操作前應(yīng)向患者解釋目的以取得配合治療，尊重和關(guān)心病人，建立起信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系及家庭關(guān)系，形成良好氛圍。向患者及家屬介紹治療成功的案例，要解除其不良情緒.增強(qiáng)病人自我照顧的能力，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.5出院指導(dǎo)。肝硬化門脈高壓所致的上消化道出血有很多誘因。日常生活要有規(guī)律，善于學(xué)會(huì)自我控制情緒，飲食要合理，避免刺激性的食物及肝毒性藥物的攝入；工作要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免勞累和精神緊張；進(jìn)餐要有規(guī)律性.按時(shí)服藥。如出現(xiàn)頭暈.心悸等不適；嘔血.黑便時(shí)，立即去枕平臥.注意保暖，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止血液?jiǎn)苋霘獾涝斐芍舷ⅲ徊⒘⒓瘁t(yī)院就診。

3 討論

上消化道出血是肝硬化中晚期最常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率高[5],快速建立靜脈通道，補(bǔ)足血容量是搶救成功的關(guān)鍵。病人發(fā)生多次出血幾率較大，即使初次出血被控制住后，6周內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性接近50%[6].護(hù)理工作中不僅要重視出血的搶救治療，同時(shí)要預(yù)防再出血。66例肝硬化合并上消化道出血患者的護(hù)理體會(huì)到：護(hù)理對(duì)消化道出血的重要性，護(hù)理人員在日常的護(hù)理工作中要有較強(qiáng)的責(zé)任心，敏銳的觀察力，并及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄病情變化，可對(duì)病程的發(fā)展有及時(shí)的預(yù)見性.判斷力；要熟練掌握三腔管的操作及使用中的注意事項(xiàng)，以便于更好地服務(wù)于患者，搶救患者的生命。綜上所述，護(hù)理人員必須有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)患者全方位的護(hù)理，才可提高搶救成功率，使患者滿意。