陳錦秀，易君麗*

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430030）

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多發(fā)于早產(chǎn)兒，主要由肺表面活性物質(zhì)缺乏引起，臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難和呼吸衰竭，以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。機械通氣是NRDS患兒搶救治療的重要措施，而呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP ）是機械通氣的常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)預(yù)防機械通氣患兒合并VAP的體位是患兒常規(guī)取仰臥位，抬高床頭，患兒正常肺組織后背側(cè)的肺泡密度大，心臟及縱膈對后背側(cè)肺泡的重力壓迫，使肺前側(cè)的肺泡比后背側(cè)更容易擴張，尤其當(dāng)機械通氣患兒長時間處于仰臥位時，在重力作用下背側(cè)肺不張的組織較多，造成肺內(nèi)分流；胸前側(cè)肺泡過度通氣，通氣/血流比例明顯異常[1]。俯臥位通氣（prone position ventilation,PPV）可以降低肺的過度通氣，提高肺泡的再擴張和肺內(nèi)壓力和血流的平均分布，可有效緩解嚴(yán)重低氧血癥，從而防止機械通氣導(dǎo)致的肺損傷的發(fā)生[2]。本文通過臨床觀察頭低足高PPV和仰臥位通氣對NRDS患兒機械通氣護理效果的影響，以期為臨床進一步探討NRDS患兒行機械通氣時選擇有效的護理體位提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2017年6月收治在我院新生兒重癥監(jiān)護病房的NRDS患兒220例。均給與常頻呼吸機通氣48h以上，呼吸機模式為同步間歇正壓通氣，所有患兒家屬都簽署了知情同意書?；純河泄钦刍蚧?，急性出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或不能耐受俯臥位排除。按入院時間順序間隔分為觀察組和對照組各110例。兩組患兒在性別、日齡、出生體重、機械通氣前血氣指標(biāo)、呼吸動力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均p＞0.05），說明兩組資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組NRDS患兒在機械通氣的同時均予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和防止各種并發(fā)癥等對癥支持治療?；純壕捎媒?jīng)口行氣管插管，行常頻機械通氣，機械通氣期間，每2h改變體位一次。觀察組給與頭低足高PPV與其他體位交替機械通氣，即俯臥位-仰臥位-俯臥位-左/右側(cè)臥位-俯臥位-右/左側(cè)臥位，盡可能延長頭低足高PPV總的通氣時間，行PPV期間，注意保持患兒頭偏向一側(cè)，頸部無扭曲，雙上肢保持肘部略彎曲自然放置于頭部或身體兩側(cè)，處功能位置，患兒雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免胸腹部受壓而影響呼吸，根據(jù)病變位置調(diào)整頭低足高傾斜的角度，角度10°～20°之間，角度較大時需經(jīng)常查看患兒體位是否異位，確保PPV整個過程各類管路通暢；注意觀察有無皮膚受壓、顏面及眼結(jié)膜充血水腫、患兒是否舒適等。對照組行常規(guī)仰臥位與側(cè)臥位交替機械通氣，不給與PPV。

1.2.2 評價方法

①觀察指標(biāo)：兩組患兒均每小時記錄生命體征，每日監(jiān)測血常規(guī)，定時復(fù)查血氣分析，機械通氣3d后及1周后復(fù)查胸片觀察肺部情況。②記錄兩組患兒機械通氣前，后1d、3d血氣分析指標(biāo)(動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。③比較兩組患兒機械通氣總時間、PICU住院時間、VAP發(fā)生率。

1.2.3 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有創(chuàng)機械通氣48h以上，撤機拔管后48h以內(nèi)的患兒具備以下2項或2項以上表現(xiàn)考慮，由PICU的臨床醫(yī)生診斷并上報，院感染科專職人員進行審核和確診。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 版本(IBM SPSS Statistics 20.0.0)統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以 ±s形式記錄，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)形式記錄，組間比較采用x2檢驗，以p＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒的動脈血氣各項值與對照組相比，在機械通氣后1d、3d、5d的各項指標(biāo)均改善明顯，兩組差異有意義(p＜0.05)；觀察組患兒的胸部X線改善時間、平均機械通氣時間與對照組相比，時間縮短明顯，VAP發(fā)生率顯著下降，兩組結(jié)果有明顯差異，P值＜0.01。

3 討 論

機械通氣的護理與NRDS患兒機械通氣的并發(fā)癥關(guān)系密切，而機械通氣的并發(fā)癥直接影響到NRDS患兒機械通氣的治療效果和預(yù)后。國外有學(xué)者研究指出，新生兒VAP的發(fā)生率可高達28.3%～50%，每增加機械通氣1 d，VAP的發(fā)生率增加1%～3%[3]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，對NRDS患兒機械通氣期間實施頭低足高PPV，患兒口咽和氣道內(nèi)的分泌物引流排出量明顯增加，保持了氣道通暢，避免了患兒口咽部定植菌的誤吸，從而切斷了機械通氣并發(fā)肺部感染的重要途徑或來源。同時，通過實施PPV，患兒的動脈血氣各項值與對照組相比，觀察組在機械通氣后1d、3d、5d的各項指標(biāo)均改善明顯，其中患兒的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各項數(shù)值與對照組相比，兩組差異有意義，P值＜0.05，且患兒的胸部X線改善時間、平均機械通氣時間與對照組相比，時間縮短明顯，VAP發(fā)生率顯著下降，兩組結(jié)果有明顯差異，P值＜0.01。說明NRDS 患兒行頭低足高PPV，可以有效提高患兒的通氣效果，改善氧合，尤其當(dāng)患兒合并NRDS時，出現(xiàn)痰液稠厚、不易咳出，容易使滯留于氣道中的分泌物因重力作用、機械通氣時鎮(zhèn)靜嗆咳減少等因素使引流排出更加困難，導(dǎo)致患兒肺中、下葉更易被分泌物堵塞，發(fā)生肺不張甚至VAP。采用頭低足高傾斜PPV，使患兒的肺中、下葉處于較高部位，肺門處于較低位，有利于肺中、下葉的分泌物通過重力作用向肺門處引流，從而排出體外，有效的預(yù)防了肺不張和VAP的發(fā)生。

在實施PPV期間，加強團隊協(xié)作避免PPV并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護共同評估患兒適應(yīng)癥，翻身時動作輕柔，確保所有管路通暢，更換體位前后做好核查工作，PPV期間加強扣背和肺部理療，按需行氣道吸引，保持呼吸道通暢，及時調(diào)整患兒體位，防止胸腹部受壓抑制呼吸，同時做好患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，確?；純涸赑PV下處于舒適、安靜的狀態(tài)，提高PPV的治療效果。由于PPV和嬰兒猝死綜合癥的發(fā)生有一定的聯(lián)系，行PPV期間必須確保持續(xù)的心肺和血氧功能監(jiān)測[4]，專人守護，密切觀察，如患兒出現(xiàn)不耐受應(yīng)立即停止PPV，給與相應(yīng)處理。

綜上所述，在臨床上對NRDS患兒行機械通氣期間實施PPV，是安全、經(jīng)濟、有效的通氣方法，而且簡便易行，值得在新生兒病房廣泛開展。