姚 萍，李 娜*，沈騰珠，鐘 月

（江蘇省常州市中國人民解放軍102醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

PDCA（PDCA）循環(huán)管理方法是指在一切護理管理活動中，提高護理環(huán)節(jié)管理質(zhì)量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環(huán)[3]。本科室自2012年3月開始將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用到導(dǎo)管相關(guān)血行感染控制中，經(jīng)過臨床實踐取得了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本重癥監(jiān)護室為全封閉式病房，收治的患者95%置有中心靜脈導(dǎo)管，其中20%通過股靜脈置管，80%通過鎖骨下靜脈置管。

1.2 方法

PDCA循環(huán)法包括4個階段、8個步驟。第一階段為計劃階段（P）。第二階段為實施階段（D）。第三階段為檢查階段（C）。第四階段為處理階段（A）。

1.2.1 計劃階段（P）：于2013年3月22日收集本科室過往一年（2013年3月22日至2014年3月22日）留置中心靜脈導(dǎo)管并感染的患者資料，并對數(shù)據(jù)進行分析，找出CRBSI的原因，并制定相應(yīng)的防范措施。

1.2.1.1 置管操作因素醫(yī)生在置管操作過程中沒有完全執(zhí)行無菌操作，如沒有鋪大的無菌單，沒有進行外科洗手，沒有穿無菌手術(shù)衣、戴手術(shù)帽，穿刺部位的消毒范圍不夠大，置管的熟練程度低導(dǎo)致穿刺點反復(fù)穿刺以及穿刺部位的選擇。

1.2.1.2 護理因素護士在進行敷料的更換以及穿刺點消毒等處理時，常常忘記手部的消毒；敷料的更換，透明膜的更換，進行輔料更換時手部的消毒。

通過對以上原因的分析，制定了一系列的強化無菌操作等措施，以求降低CRBSI的發(fā)生率。

1.2.2 執(zhí)行階段（D）

針對計劃中提出的問題，提出相應(yīng)措施，改進工作，也是PDCA循環(huán)中的重要環(huán)節(jié)。

1.2.2.1 加強醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)首先，熟悉操作，加強操作訓(xùn)練，在盲穿2次不成功的情況下，利用B超引導(dǎo)穿刺；其次，培養(yǎng)并加強醫(yī)生的無菌操作意識，術(shù)前進行外科洗手，帶無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，鋪大的無菌單，穿刺部位用2%的洗必泰消毒，消毒范圍至少在15cm以上；第三，規(guī)范操作流程，制定操作流程圖并制定中心靜脈穿刺置管術(shù)操作與監(jiān)測記錄單。

1.2.2.2 規(guī)范穿刺部位護理建立中心靜脈穿刺護理規(guī)范流程。在穿刺結(jié)束的前兩天，用無菌干燥的紗布覆蓋穿刺點，并用3M透明膜妥善固定，若穿刺點無滲血，則不必用無菌紗布覆蓋，待穿刺點消毒完畢干燥后，僅用3M透明膜固定。穿刺部位若沒有明顯紅腫滲出，則每周用2%洗必泰消毒2次，繼以透明膜覆蓋。其次，護士在進行中心靜脈穿刺點護理時，必須進行手部的消毒，利用2%的洗必泰消毒液消毒手部，規(guī)范使用7步洗手法進行手部消毒，然后再進行操作。

1.2.2.3 完善導(dǎo)管現(xiàn)相關(guān)血行感染管理制度對需要進行中心靜脈置管的患者進行評估，了解適應(yīng)癥及禁忌癥；并每天由醫(yī)生評估患者留置中心靜脈的必要性，對不必要的患者積極拔除中心靜脈導(dǎo)管；另外，如果出現(xiàn)穿刺點紅腫有滲出，要立即予以拔除。

1.2.3 檢查階段（C） 由科室感控組長、醫(yī)療組長、護士長、責任護士、床位醫(yī)生三級監(jiān)控，對需要置管患者，首先由床位醫(yī)生進行術(shù)前評估，并填寫操作與置管記錄單，然后按照操作進行操作；對于置管結(jié)束的患者，護士每班進行床邊交接，責任護士重點評估導(dǎo)管穿刺點情況，并詳細記錄；護士長對置管患者進行檢查：責任護士對置管部位的消毒處理是否合適，自身的無菌操作是否嚴格，對暫時不輸液的患者，封管是否及時合理。感控組長對置管患者的檢查：醫(yī)生操作流程是否規(guī)范，置管適應(yīng)癥是否合適，評估是否需要拔管。

1.2.4 處理階段（A） 根據(jù)感控組長、護士長對醫(yī)生及護士的檢查，分析在整個置管過程及護理過程中存在的問題，提出解決和改進措施，重新制定下一個循環(huán)方案，解決未達到的目標，直至全部解決。例如：醫(yī)生術(shù)前手部消毒不到位，下次重點就放在醫(yī)生的無菌意識強化上，對發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)生單獨指出，并在總結(jié)會上再次強調(diào)，以便大家進一步規(guī)范。

1.3 觀察指標

CRBSI的診斷標準參照

根據(jù)《臨床診療指南：重癥醫(yī)學(xué)分冊》關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血行感染診斷標準[4]統(tǒng)計實施PDCA管理方法前后1年內(nèi)置管患者導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率（千導(dǎo)管留置日）以及減少患者的平均住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進行分析，感染率的比較用卡方檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)管理組：2013年3月22日至2014年3月22日，一年內(nèi)我科留置CVC的患者共計358人次，發(fā)生CRBSI人數(shù)為11人次；PDCA管理組：2014年3月22日至2015年3月22日，一年內(nèi)留置CVC患者共計423人次，發(fā)生CRBSI人數(shù)為6人次。

3 討論

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CVC穿刺置管已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但ICU患者大多病情危重、免疫力低且侵入性操作較多，易發(fā)生院內(nèi)感染；PDCA循環(huán)是確定目標方針、具體方法設(shè)計、計劃結(jié)果檢查以及管理結(jié)果處理4個部分螺旋上升的管理過程，每經(jīng)過一次PDCA循環(huán)就在相關(guān)管理水平上更進一步。

實施PDCA循環(huán)管理后，顯著降低了ICUCRBSI的發(fā)生人次，關(guān)鍵在于以下幾點：（1）增強置管醫(yī)生的預(yù)防感染意識，運用質(zhì)量管理方法對醫(yī)生操作時的每一個步驟細節(jié)所針對的感染問題進行干預(yù)措施，為置管安全建立屏障；（2）針對護士在導(dǎo)管護理方面強調(diào)無菌操作和手衛(wèi)生；（3）提高管理水平，利用PDCA管理方法針對出現(xiàn)的問題進行控制細節(jié)工作，發(fā)揮預(yù)警作用，增加CRBSI預(yù)防控制保障。