任光為，何秋萍，劉克強，宋徽江

全科醫(yī)學誕生于20世紀60年代，是一個以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與全社會提供連續(xù)、綜合的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。國外的全科醫(yī)學發(fā)展較早，已相對成熟。我國全科醫(yī)學起步較晚，目前全科醫(yī)療的服務模式正在不斷探索過程[1]。對于患者的健康教育至始至終貫穿于全科的診療過程中。同時，健康教育是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是重要的疾病防控與公共衛(wèi)生策略，也是“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的重要手段和方法[2]。全科醫(yī)生在全科醫(yī)療實踐工作中開展社區(qū)健康教育，首先要明確社區(qū)健康教育的基本特點，要以社區(qū)為范圍開展健康教育活動，全科醫(yī)生要具備臨床醫(yī)療和健康教育的全方位工作技能；其次，社區(qū)健康教育要與循證醫(yī)學結合起來，要在具有科學證據(jù)的基礎上實施社區(qū)健康教育；再者，社區(qū)健康教育的方法要不斷創(chuàng)新，只有這樣才能不斷提高社區(qū)健康教育的水平。

1 開展社區(qū)健康教育工作的基本特點

1.1 以社區(qū)為范圍

以社區(qū)為范圍的照顧是全科醫(yī)療的基本原則，全科醫(yī)生只有將基本醫(yī)療服務與健康教育工作有機地結合起來，才能完成其作為社區(qū)居民的健康守護人的職責。以人群為服務對象，以促進社區(qū)居民健康為目標，有組織、有計劃地開展健康教育與健康促進活動。其目的是發(fā)動和引導社區(qū)居民樹立健康意識，關心自身、家庭和社區(qū)的健康問題，積極參與社區(qū)健康教育與健康促進規(guī)劃的制訂和實施，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生行為和生活方式，以提高自我保健能力和群體健康水平[3]。開展社區(qū)健康教育工作具有范圍大、對象廣、成本低效益高等特點，而且可利用的資源多，能有效提升社區(qū)凝聚力。2016年上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了轄區(qū)內(nèi) 35歲以上糖尿病高危人群篩查工作，通過張貼海報、發(fā)放宣傳折頁、開展健康講座等方式，廣泛宣傳糖尿病篩查的內(nèi)容和重要意義；通過宣傳教育提高了居民糖尿病防治意識和知識知曉率，提高了居民參與篩查活動的積極性和依從度，進一步提高了糖尿病患者和糖尿病前期患者的檢出率，降低或延緩糖尿病的發(fā)生；通過宣傳動員，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有1,045人參與糖尿病高危人群篩查，最終篩查出空腹血糖調(diào)節(jié)受損6人、糖耐量異常153人、糖尿病82人，對篩查出的患者和高危人群分別實施治療、行為與生活方式干預等措施。

1.2 全方位的工作技能

培養(yǎng)1支具有較高健康教育工作能力的高素質全科醫(yī)生隊伍是實現(xiàn)社區(qū)健康教育的關鍵。全科醫(yī)生除了必需具備過硬的臨床業(yè)務能力之外，還需有較高的健康教育工作能力。深入社區(qū)了解居民對健康教育的需求，通過社區(qū)診斷，掌握社區(qū)疾病譜、死因譜和主要健康問題，并分析導致各種問題的原因，通過健康教育進行有效地干預，以達到保護社區(qū)居民健康的目的[3]。制訂切實可行的健康教育計劃和方案，開展社區(qū)健康教育必須進行科學的設計，明確目標，有計劃、有步驟、有效地進行健康教育。同時發(fā)揮多部門協(xié)作的大衛(wèi)生觀，根據(jù)目標人群采取行之有效的干預方法，從而有效地發(fā)揮健康促進的作用，取得較好的效果。筆者通過一個實例進行探討：2011年三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心以三林社區(qū)婦女病普查人群為對象，采用分組問卷調(diào)查的形式進行調(diào)查。按年齡分層，得出9個以上易感因素的人群呈正態(tài)分布，農(nóng)村組和居民組在乳腺腫瘤防治知曉及態(tài)度情況較好的分別為24.75%和36.79% ，在易感因素分析中農(nóng)村組有工作壓力的人群僅占13.89%，而居民組卻達到了54.69%。分析結果為40～50歲的女性人群為乳腺癌最高危的人群，相對危險因素較集中，應是干預的重點人群。同時，提高人群的乳腺癌防治意識，限制多種易感因素的誘發(fā)，改變其高危行為是有效控制乳腺癌發(fā)病率的關鍵。這是從危險因素中找出社區(qū)人群干預重點的經(jīng)典方式，也是行之有效的健康教育手段。在此基礎上，社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保醫(yī)生每年在轄區(qū)內(nèi)各村居委對 40～50歲女性開設乳腺癌預防專題講座，鼓勵女性定期參與社區(qū)篩查；預防保健科腫瘤條線醫(yī)生每年利用腫瘤宣傳周、社區(qū)義診等機會放置乳腺癌預防知識展板、向居民發(fā)放《大眾醫(yī)學》雜志及折頁等。

2 社區(qū)健康教育與健康促進與循證預防醫(yī)學的關系

針對本社區(qū)嚴重危害居民健康的慢性病和多發(fā)病，全科醫(yī)生可以制定不同的健康教育健康促進策略。以我中心開展骨質疏松篩查為例，亞洲骨質疏松自我評估工具(Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians， OSTA)指數(shù)，（OSTA指數(shù)計算方法是：（體重－年齡）×0.2，OSTA＞-1為低風險，-1～-4為中風險，＜-4為高風險），評估骨密度分級的 ROC曲線下面積值均接近0.5，其診斷價值較低。對OSTA作為骨質疏松的高風險為評估可行性研究，顯示65～69歲年齡段的靈敏度較高，但是其特異度異常低，而80歲及以上年齡段的女性評估其特異度較高，但靈敏度非常低。按不同性別和年齡分層，不同骨密度分級的OSTA指數(shù)值對比顯示，不同年齡段的OSTA指數(shù)值存在差異，且隨著年齡增長，OSTA值在減?。慌缘腛STA值低于男性；隨著骨密度分級的嚴重化，OSTA值在減小。所以，在進行該社區(qū)老年人群骨質疏松患病風險評估時，需慎用OSTA風險指數(shù)，需要重點注意年齡結構和骨密度分層情況，有針對性地根據(jù)不同年齡層確定OSTA指數(shù)值的風險分級，不能一概而論[4]。

3 健康教育模式應與時俱進

3.1 健康教育的傳播模式應不斷創(chuàng)新

健康教育的傳統(tǒng)傳播途徑通常有以下幾種類型：①人際傳播：如演講、報告、座談、咨詢等；②大眾傳播：如報刊、雜志、書籍、傳單等；③媒介傳播，如圖畫、標本、實物、模型、照片等；④電子媒介傳播：如電影、電視、廣播、錄像等。此外，還有展覽、文藝演出、衛(wèi)生宣傳日活動等。

新型健康教育模式有：①集中針對性傳播：俱樂部模式；②平臺網(wǎng)絡型傳播：微信和微博。

3.2 新型健康教育模式評價案例

2017年上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在《運用互聯(lián)網(wǎng)+模式對托幼機構手足口病干預效果研究》的科研項目中對轄區(qū)內(nèi) 9所幼兒園的老師進行手足口病知識講座。隨機抽取了 4所幼兒園，2017年11月在這4所幼兒園中選取了小班、中班兒童家長通過微信方式進行了手足口病知識的基線問卷調(diào)查，收取了有效問卷 600份。兒童家長手足口病預防知識正確率為80.3%。文化程度較高的家長對相關問題回答正確率高于文化程度低者（P<0.01）。家長對手足口病知識主要的獲取途徑是通過網(wǎng)絡（69%），其次是電視（43%），宣傳單及宣傳欄占32%。

在另一項《基于家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP的骨質疏松癥社區(qū)防治路徑建設》項目中發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)實環(huán)境的阻礙，許多臨床指南中推薦的工具未曾納入，例如FRAX（骨折風險評估工具）、雙能 DXA骨密度檢測等。一方面，由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足（例如雙能 DXA在社區(qū)衛(wèi)生服務中心還未做到常規(guī)配備），另一方面，提示本研究中所創(chuàng)建的流程將隨著軟硬件條件的不斷優(yōu)化而不斷做出改變與優(yōu)化。信息化工具是研究最終落地的形式，其重要基礎是前期由三林社區(qū)開發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP，在此基礎上，根據(jù)社區(qū)居民的實際情況，可按照本研究提出的邏輯不斷添加新的專病管理模塊，將在一定程度上提高全科醫(yī)生的診療能力，促進分級診療，并有效提高社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的認可，使得專病管理真正落地。研究建設的平臺其效果仍待進一步的研究進行驗證，亦需要提煉建設流程與邏輯，將其應用于更多的慢病管理模塊開發(fā)中[5]。

由此可見，目前，社區(qū)干預的群體以慢性病常見病人群為主，主要干預的人群尤以老年人群為主。網(wǎng)絡形式的干預對于不同年齡層次的信息傳播可能會更具有針對性，這也是順應時代發(fā)展的一種趨勢。

當今國際醫(yī)療的趨勢是：以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉向以預防和健康管理為主的醫(yī)療模式。控制最小成本以社區(qū)居民健康為目標這是全科醫(yī)生的職責所在。通過社區(qū)健康教育，才能實現(xiàn)健康管理，做好居民健康的守門人，體現(xiàn)全科醫(yī)生的真正價值。全科醫(yī)生肩負社區(qū)健康管理的使命，推動社區(qū)衛(wèi)生服務水平的不斷提升，有利于全科醫(yī)學向深度和廣度上不斷拓展。

參考文獻

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[2] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2013.

[3] 方玉婷. 中國全科醫(yī)學教育、培訓及其發(fā)展和挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學, 2016, 19(1):78 -81.

[4] 汪天英, 莊康璐, 封蕾, 等. 基于家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP的社區(qū)專病防治路徑建設——以骨質疏松為例[J]. 中國全科醫(yī)學, 2017, 20(7):789-795.

[5] 郁愛平, 汪天英, 封蕾, 等. OSTA對65歲及以上老人骨質疏松的篩查價值[J]. 實用預防醫(yī)學, 2017, 24(9):1128-1131.