康艷艷+王運(yùn)其+李朝暉

[摘要] 目的 觀察舒清丸治療肝病殘留黃疸的臨床效果。 方法 選擇2015年3月～2017年3月河北中醫(yī)肝病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的100例符合肝病殘留黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為兩組，治療組50例（肝炎41例，肝硬化9例），對照組50例（肝炎38例，肝硬化12例）。治療組應(yīng)用舒清丸治療，對照組應(yīng)用茵梔黃顆粒治療，30 d為1個療程，根據(jù)病情治療1～2個療程。觀察兩組治療前后總膽紅素水平，比較兩組治療有效率，同時監(jiān)測各組治療期間的不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后兩組患者總膽紅素水平均有所降低（P < 0.05）；治療后60 d，治療組總膽紅素水平低于對照組（P < 0.05）。治療組總有效率優(yōu)于對照組（P < 0.05）。亞組間總有效率比較：治療組中硬化組、肝炎組的總有效率分別高于對照組（P < 0.05），同組內(nèi)肝炎組總有效率優(yōu)于硬化組（P < 0.05）。治療期間治療組有2例患者出現(xiàn)輕微的腸胃不適，停藥后腸胃不適癥狀緩解，未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 舒清丸可以顯著降低肝病殘留黃疸的膽紅素水平，而且不良反應(yīng)較少，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 舒清丸；肝??；殘留黃疸；療效

[中圖分類號] R256.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0125-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Shuqing Pills in treating residual jaundice of liver disease. Methods From March 2015 to March 2017， 100 patients diagnosed residual jaundice of liver disease in Hebei TCM Liver Disease Hospital were selected， they were randomly divided into two groups， with 50 cases in the treatment group （including 41 cases of hepatitis， 9 cases of liver cirrhosis） and 50 cases in the control group （including 38 cases of hepatitis， 12 cases of liver cirrhosis）. The treatment group was treated with Shuqing Pills， the control group was treated with Yinzhihuang Granules. 30 days is one course of treatment， 1-2 courses of treatment according to the disease. The total bilirubin levels were observed before and after treatment， the total effective rate of the two groups were compared， Meanwhile， adverse reactions during the treatment were monitored. Results After treatment， the total bilirubin levels of the two groups were decreased （P < 0.05）； sixty days after treatment， the total bilirubin level of the treatment group was lower than that of the control group （P < 0.05）. The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group （P < 0.05）. The total effective comparison in the subgroups： the rates of the cirrhosis subgroup and the hepatitis subgroup in the treatment group were better than those in the control group respectively （P < 0.05）； besides， the rates of the hepatitis subgroup were better than those of the cirrhosis subgroup in the same group （P < 0.05）. In the treatment group， two patients experienced mild gastrointestinal distress， and the gastrointestinal symptoms were relieved after discontinuation， and no other serious adverse reactions were observed. Conclusion Shuqing Pills can significantly reduce the level of bilirubin in patients with residual jaundice of liver disease， and less adverse reactions， which is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Shuqing Pill； Liver disease； Residual jaundice； Curative effect

殘留黃疸多出現(xiàn)于急慢性肝病的治療后期，常規(guī)的保肝治療效果欠佳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏理想的治療方法，是臨床治療難點(diǎn)之一。中醫(yī)認(rèn)為黃疸的病因是以濕熱為本，濕濁阻滯，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽汁排泄失司，瘀阻血脈，膽汁外溢，日久影響脾胃功能，運(yùn)化失司，致痰濁內(nèi)生而郁熱，濕熱與痰瘀互結(jié)肝膽絡(luò)脈，黏膩難解。遵循張仲景的“觀其脈癥，犯何逆，隨證治之”古訓(xùn)，故單純清熱利濕的治療思路難以實施。目前臨床常用的退黃藥物有茵梔黃顆粒、熊去氧膽酸膠囊、腺苷蛋氨酸等，但可選擇的種類有限。對于殘留黃疸的治療，近幾年臨床的治療熱點(diǎn)主要集中在苯巴比妥、復(fù)方丹參滴丸、大黃蟅蟲丸等非常規(guī)退黃藥物上，大多沿用了中醫(yī)的活血化瘀、改善微循環(huán)的基本思路，有一定療效，但不太滿意[1-4]。河北中醫(yī)肝病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從痰瘀論治，研制出舒清丸，治療肝病殘留黃疸多年。本實驗使用我院特色制劑舒清丸與臨床常用的退黃藥物茵梔黃顆粒做對比，取得了明顯效果，為臨床治療肝病殘留黃疸開拓新思路?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年3月我院收治的100例符合肝病殘留黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男79例，女21例；年齡18～65歲，平均（37.8±18.2）歲。將患者隨機(jī)分為兩組，治療組50例（肝炎者41例，肝硬化者9例），對照組50例（肝炎38例，肝硬化12例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]“黃疸”相關(guān)內(nèi)容和《肝臟病和感染病診斷指南2009》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。定義為臨床表現(xiàn)無特異性，可有乏力，納差，肝區(qū)不適，尿黃、目黃、舌質(zhì)暗紅、舌下靜脈增粗、曲張等癥狀，病程超過3個月，病情較平穩(wěn)。實驗室檢查：總膽紅素升高（17.1～85.5 μmol/L）、轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p中度升高（< 80 U/L）、白蛋白基本正?；蜉p度降低（>30 g/L）、膽堿酯酶基本正?；蜉p度降低（> 4500 U/L）。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②肝癌者；③有腹水者；④有感染者；⑤有肝性腦病者；⑥其他并發(fā)癥等病情不穩(wěn)定者；⑦明確為體質(zhì)性黃疸者；⑧依從性差且不能配合入組者。

1.2.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，須住院綜合治療；②出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)者，不能耐受，中斷服藥者；③不同意原治療方案者。

1.3 治療方法

所有入選患者均接受常規(guī)保肝治療，有抗病毒適應(yīng)證的慢性乙型病毒性肝炎患者應(yīng)用核苷類藥物抗病毒，酒精性肝病嚴(yán)格戒酒，藥物性肝損害及時停用相關(guān)藥物。治療組：應(yīng)用我院特色制劑舒清丸（生產(chǎn)廠家：河北中醫(yī)肝病醫(yī)院，規(guī)格：5 g×20包，批號：140601），7.5 g/次，餐后口服，3次/d。對照組：應(yīng)用茵梔黃顆粒（生產(chǎn)廠家： 魯南厚普制藥有限公司，規(guī)格：3 g×10包，批號： 00914102），6 g/次，餐后口服，3次/d。30 d為1個療程，根據(jù)病情治療1～2個療程，治療期間不加用其他退黃藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療后30 d和治療后60 d化驗肝功能，比較總膽紅素指標(biāo)。利用貝克曼庫爾特AU680全自動生化分析儀，試劑由美國貝克曼庫爾特有限公司原裝提供，采用氧化酶法測定總膽紅素。治療期間觀察兩組患者胃部不適、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中黃疸的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。①顯效：臨床癥狀基本消失，血清總膽紅素降至正常；②有效：臨床癥狀明顯改善，血清總膽紅素下降≥50%，但未降至正常；③無效：臨床癥狀無改善或惡化，血清總膽紅素下降<50%，或反而升高者?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組內(nèi)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及不良反應(yīng)檢測

本研究納入100例患者，完成療程97例，其中治療組49例（1例肝炎患者因出現(xiàn)腸胃不適、腹瀉不耐受而退出），對照組48例（1例肝炎患者及1例肝硬化患者因病情變化而退出）。

兩組患者在治療期間耐受性均良好，未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療組中有2例患者出現(xiàn)輕微的腸胃不適，但均可耐受，停藥后腸胃不適癥狀緩解。

2.2 兩組治療前后總膽紅素檢測結(jié)果比較

治療組和對照組均有退黃效果，與治療前比較，同組內(nèi)治療后30 d及治療后60 d總膽紅素均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在治療后30 d，兩組總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后60 d治療組總膽紅素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后總有效率比較

分別比較兩組治療后30 d及治療后60 d的總有效率，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

比較各亞組的治療總有效率，治療組中肝炎組和硬化組總有效率分別優(yōu)于對照組中肝炎組和硬化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；同組內(nèi)，硬化組患者的總有效率均低于肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。endprint

3 討論

目前殘留黃疸的定義尚不明確，沒有統(tǒng)一明確的界定標(biāo)準(zhǔn)。韋明等[1]認(rèn)為殘留黃疸見于慢性肝炎、肝硬化患者，膽紅素水平17.1～85.5 μmol/L，常規(guī)保肝治療后效果欠佳。鄒水泉等[7]認(rèn)為殘留黃疸是因慢性肝炎肝硬化患者間接膽紅素向直接膽紅素轉(zhuǎn)化的能力下降，并隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積，膽紅素水平100～150 μmol/L，病程超過3個月。亦有學(xué)者認(rèn)為殘留黃疸多出現(xiàn)在急慢性肝炎等肝病的治療后期，肝功能表現(xiàn)以黃疸為主，無其他不適，病程超過1個月，屬臨床治療難點(diǎn)[8]。因此，筆者從病因、指標(biāo)、病程等方面總結(jié)分析，結(jié)合多年的臨床診治經(jīng)驗，歸納殘留黃疸為：殘留黃疸多發(fā)生于急慢性肝炎、肝硬化的治療后期，一般情況下病情比較穩(wěn)定，總膽紅素值是正常值的1～5倍，病程超過3個月。

殘留黃疸屬于中醫(yī)“黃疸”范疇，病程較長，黃疸殘余不退。《金匱要略.黃疸病》指出：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上痙，反劇為難治”。中醫(yī)認(rèn)為黃疸多因肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄、影響氣機(jī)運(yùn)行，致膽氣不利，膽汁排泄失司，瘀阻血脈；日久累積脾胃運(yùn)化功能，水谷運(yùn)化失司致痰濁內(nèi)熱，膠固難解。初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，故黃疸經(jīng)久不退。而西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，既有病因?qū)W方面的因素存在，比如病毒感染、藥物性肝損害等，又有機(jī)體本身或者病因刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫功能紊亂；既有肝臟細(xì)胞炎癥和壞死，又有肝臟組織纖維化甚至硬化；既有基礎(chǔ)肝臟病本身的病變，又有肝外系統(tǒng)受累的機(jī)會，如腎功能、甲狀腺功能等改變。這也決定了其“黃”難治的特性。

除了臨床常用的退黃藥物，很多學(xué)者通過中醫(yī)望聞問切、辨證論治、整體治療，自擬中藥方劑如健脾益腎方、益氣養(yǎng)肝退黃湯、扶正祛瘀化痰退黃湯等治療肝病殘留黃疸，取得了一定效果[7-10]。還有學(xué)者以健脾化濕祛瘀法隨癥加減，治療慢性乙型肝炎患者殘留黃疸也取得了不錯的臨床療效[11]。上述自擬中藥方劑人為加減因素多，組方不固定，服用不便，缺乏可重復(fù)的臨床大樣本研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

舒清丸是我院自制中成藥制劑，主要包括瓜蒂、赤芍、白礬、五靈脂、茵陳、郁金、白術(shù)、大棗等中藥。方中瓜蒂入脾胃經(jīng)，苦寒清熱燥濕，去濕退黃為君藥；白礬酸寒涼血，清熱解毒，化痰瘀祛濕熱，赤芍苦微寒，歸肝經(jīng)，入血分，清熱涼血，活血散瘀為治黃要藥，二者共為臣藥；茵陳入脾胃肝膽經(jīng)，具有清肝利膽、利濕退黃的功效，郁金行氣破瘀、利膽退黃，白術(shù)甘溫入脾胃，健脾和中、燥濕利水，顧護(hù)中州建運(yùn)之功，水濕得以運(yùn)化，并防苦寒傷胃，以上共為佐藥；冰糖補(bǔ)中和胃、養(yǎng)陰生津，并有清熱解毒之功，大棗甘溫，補(bǔ)中益氣、健脾和胃，并能緩和藥性以糾正上述諸藥苦寒傷胃，二者共為使藥。全方合用，既扶正又祛邪，共奏清利濕熱、解毒化痰、活血健脾之功。

本研究中，兩組均有退黃效果，治療后總膽紅素水平下降，治療組總有效率為91.8%，對照組總有效率為66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。比較各亞組的治療總有效率，治療組中肝炎組和硬化組總有效率分別優(yōu)于對照組中肝炎組和硬化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；同組內(nèi)，硬化組患者的總有效率均低于肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）?？紤]與肝硬化患者肝功能受損嚴(yán)重有關(guān)，有待于在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化肝硬化患者的治療方案，亦提示了肝病早期治療的重要性。兩組患者治療期間耐受性良好，其中治療組中2例出現(xiàn)輕微的腸胃不適，但均可耐受，停藥后腸胃不適癥狀緩解，未見其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

通過以上綜合分析，本病治療難度較大，主要病機(jī)為虛實夾雜、痰瘀互結(jié)。結(jié)合我院多年診治肝病殘留黃疸的經(jīng)驗，總結(jié)出以下臨床診治要點(diǎn)：①殘留黃疸病機(jī)復(fù)雜，并非單純濕熱熏蒸，而痰瘀為關(guān)鍵因素；②濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽致病，不脫離活血、解毒、化痰；③“見肝之病，知肝傳脾”，在慢性肝病治療過程中需意識到顧護(hù)脾胃的重要性。

綜上所述，在常規(guī)保肝的基礎(chǔ)上加用舒清丸治療肝病殘留黃疸，有明確的退黃效果，服用方便，不良反應(yīng)少。針對部分腸胃不耐受患者，正在探索舒清丸的給藥途徑，例如是否用溫開水泡化舒清丸灌腸，或改良成直腸栓劑等。雖然舒清丸療效確切，但仍需確立對舒清丸的基礎(chǔ)研究，因此將繼續(xù)進(jìn)行動物實驗證實其療效與作用機(jī)制，為臨床治療提供理論依據(jù)，從而優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。

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（收稿日期：2017-09-01 本文編輯：李岳澤）endprint