前臂上段動靜脈造瘺術(shù)在血液透析中的應用

王獻偉，王翔

（1.鄲城縣第二人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 477150；2.鄲城縣人民醫(yī)院 放射科，河南 周口 477150）

自Brescia等[1]首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立靜脈內(nèi)瘺以來，許多學者在多個部位創(chuàng)立了動靜脈造瘺術(shù)，并成功應用于腎功能衰竭患者的血液透析，延長了患者生命，為個別患者腎移植爭取時間。該類患者因常年治療，淺靜脈反復穿刺，特別是有基礎性疾病的老年人，靜脈炎、靜脈粥樣硬化等造成靜脈管腔狹窄，部分血栓形成，血流緩慢，甚至閉塞。為此，在為該類患者做動靜脈造瘺術(shù)時，選擇前臂遠端橈動脈與頭靜脈吻合造瘺，可能有一定難度，即便勉強手術(shù)也極有可能術(shù)后因靜脈管腔原因，造成血流緩慢或狹窄閉鎖而不能做血液透析。我科2010年3月-2016年3月采用前臂上段內(nèi)的頭靜脈和橈動脈吻合造瘺術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男24例，女12例；年齡47～76歲。慢性腎小球腎炎并腎功能衰竭18例；糖尿病腎病腎功能衰竭10例；腎功能衰竭正在進行血液透析，前臂遠端內(nèi)瘺將失功能需再行造瘺術(shù)8例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取仰臥位或坐位，術(shù)前與患者協(xié)商好，上肢上止血帶并置于手術(shù)桌，常規(guī)消毒、鋪巾。若首次行動靜脈造瘺術(shù)，可先于術(shù)前標記在橈骨莖突背側(cè)頭靜脈或同平面貴要靜脈走行橫切口，觀察該段頭靜脈彈性、管腔大小、血流等能否滿足造瘺術(shù)后血液透析需求；若該段頭靜脈或貴要靜脈綜合條件較差或該段內(nèi)瘺術(shù)栓塞已失功能，即行前臂上段頭靜脈橈動脈造瘺術(shù)。先選擇在由前臂背側(cè)向掌側(cè)移行后掌側(cè)段的頭靜脈，縱行切開皮膚，在皮下脂肪組織內(nèi)上下游離頭靜脈，長度合適后，同平面下方探到橈動脈，顯微鏡下行頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，放止血帶，觀察吻合口有無漏血及頭靜脈動脈化后通暢情況等，縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

石膏制動前臂伸直位1周左右，防止血管痙攣。手觸及或聽診器隨時了解頭靜脈動脈化血流情況。顯微外科常規(guī)治療，尿毒癥患者，全身情況差，傷口愈合慢，12～14d拆線為宜。術(shù)后不少于4周使用內(nèi)瘺。

2 結(jié)果

經(jīng)多普勒檢查，通血良好，所有患者每周2～3次穿刺行血液透析。隨訪15～32個月，均穿刺容易，能滿足臨床血液透析要求，無假性動脈瘤形成，無一例切口感染。

3 討論

頭靜脈應用解剖：起于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂橈側(cè)皮下上行，至肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通，再沿肱二頭肌外側(cè)上行注入鎖骨下靜脈或腋靜脈。手背及肘窩段頭靜脈位于皮下，肉眼或手指易捕捉到，是臨床常用建立靜脈輸液通道首選部位，也是動靜脈造瘺術(shù)經(jīng)典術(shù)區(qū)。

理想的血液透析血管通路：⑴血流量達2.5～5.0 mL/s。⑵簡單、安全、副作用少、可反復使用。⑶便于患者生活自理。手術(shù)部位主要是根據(jù)患者的血管情況選擇，盡可能在血管遠端手術(shù)，使其有限的血管長度獲得長期有效利用。手術(shù)前要了解原發(fā)病、心臟功能、動脈搏動情況，所要選擇的靜脈是否通暢和血管彈性等。國內(nèi)外使用最高的是橈骨莖突近端頭靜脈與橈動脈間的端側(cè)吻合，如血管條件好應首選鼻煙壺處。橈側(cè)血管不良，無靜脈主干者，可選擇尺側(cè)動靜脈做內(nèi)瘺。兩者造瘺均手術(shù)方便，可利用靜脈較長，不發(fā)生竊血綜合征；腕部動靜脈內(nèi)瘺失功能者或者腕背部靜脈反復穿刺無法使用時，可用肱動脈--頭靜脈內(nèi)瘺[2]作為次選血管通路。因該段頭靜脈長度有限，且向上行走位置較深不易捕捉，即使造瘺成功，也為臨床血液透析穿刺帶來諸多不便。

靜脈血管纖細是行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的主要困難之一，也是手術(shù)失敗或血流量不足的常見原因。長期高血壓的老年患者，常伴有血管的改變，內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜下鈣質(zhì)沉積，血管硬化，彈性減退，管壁鈣化，管腔狹窄，血流量減少及造瘺前淺靜脈反復穿刺輸液，藥物刺激管壁靜脈炎形成等均可造成靜脈血管纖細甚至閉塞。陸石等[3]認為對于血管條件極差、反復多次動靜脈造瘺術(shù)后失敗的患者，可行人工血管移植術(shù)。雖有抗血栓性好，血管光滑、柔軟、抗張強度高、生物相容性好、組織反應低和易與周圍組織結(jié)合、長度口徑可任選等優(yōu)點，但價格昂貴，易發(fā)生感染和栓塞，且不易控制，基層醫(yī)院很難推廣；自體血管移植[4]因前臂自制皮下隧道較長，“U”形管道勢必影響血流速度，又取于自身下肢淺靜脈，患者多抵觸而拒絕；異體血管搭橋[5]制作動靜脈瘺，可與自體血管媲美，但部分患者心理上和經(jīng)濟上難以接受；前臂淺靜脈無主干或心臟功能差也可行橈動脈前置術(shù)，但需要注意因手術(shù)結(jié)扎過多動脈分支，長期穿刺透析，引起末梢動脈栓塞而引起上肢遠端壞死。

大多需要做內(nèi)瘺血液透析患者，因各種原因造成肉眼觀察或手指觸摸認為可以使用，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)前臂遠端靜脈仍可能無法切取，不僅耽擱時間，而且造成患者腕背部多個探查創(chuàng)口。我們先術(shù)前論證，在橈骨莖突背側(cè)頭靜脈或者同部位貴要靜脈，做一長1.5～2.0 cm橫切口，探查靜脈，綜合分析，做出判斷，證實無法使用時，直接改為前臂上段頭靜脈由背側(cè)至掌側(cè)移行段切口，尋找頭靜脈和橈動脈，行端側(cè)吻合。一般情況下，即便術(shù)前肘窩靜脈穿刺輸液，但該段頭靜脈因位置稍深，很少做靜脈常規(guī)穿刺，又因與肘正中靜脈、貴要靜脈等相互交通也多能一次吻合通血成功。

前臂上段頭靜脈橈動脈內(nèi)瘺術(shù)，用于臨床血液透析，深淺合適，不僅穿刺方便、血流量充足，而且吻合口置于皮下脂肪層內(nèi)，避免了自發(fā)破裂及過淺易使皮膚受壓壞死風險。內(nèi)瘺造成后不少于4周使用，以便纖維組織充分包繞并形成堅硬外殼，使靜脈充分動脈化，過早使用，不僅穿刺困難，而且容易誘發(fā)出血、血栓形成、血管狹窄和動脈瘤形成。

[1]Brescia MJ,cimino JE.Appelk,et al.chyonic homodiclysis using venipuncture and surgicallycyeated arteriovenousfistula[J].IV EnglJMed,1966，275(20):1089.

[2]Hillsl,Donato AT.Complications of dialysisaccess[J].a sixyear Snidy,AmJsurg,1991，162(3)：265.

[3]陸石，張金元，韓國峰，等.血管移植在血液透析中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015,36（2）：160.

[4]鐘偉強，楊鐵城，余林權(quán)，等.自體靜脈移植動靜脈造瘺術(shù)的臨床應用[J].中華器官移植雜志，2014,18（2）：146.

[5]于新立.慢性透析用動靜脈內(nèi)瘺129例體會[J].中國器官移植雜志，1988,9（3）：134.