倪萍萍，張 梅

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 江蘇 宿遷223800 ；2.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

永存左上腔靜脈（PLSVC）是最常見的胸靜脈畸形，在一般人群中僅占0.3%-0.5%，而在先天性心臟病人群中高達10%,最基本的異常是左前樞性靜脈正常退化的失敗，導(dǎo)致左上腔靜脈的持續(xù)存在,大部分人通常是無癥狀的，一般永存左上腔靜脈會流入冠狀竇靜脈，由三尖瓣匯入右心房，但在多達8%的患者中可能會流入左心房。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）是從外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，在臨床上被廣泛應(yīng)用，在美國輸液治療實踐標準指引下，導(dǎo)管末端的最佳位置應(yīng)達到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房交界處（SVC） 。但是在臨床實際操作過程中，由于導(dǎo)管異位而造成一系列并發(fā)癥， 包括穿刺點感染，靜脈炎，導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管破裂以及心律失常。本文將通過1例永存左上腔靜脈PICC置管操作案例分析，及時健康教育以及護理糾正，減少患者并發(fā)癥產(chǎn)生，使患者受益。

1 臨床資料

患者，張美玲，女，51歲，08-02因“左乳腫塊”收住入院備手術(shù)治療，08-03在全身麻醉下行左側(cè)乳癌保乳根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，08-10患者化療前行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)(PICC),根據(jù)美國輸液治療實踐標準，同時結(jié)合本院制定的操作流程下實行PICC穿刺術(shù)，在最大化無菌屏障下操作，選擇右貴要靜脈置管，在超聲的引導(dǎo)下進行穿刺，置管過程中，送管順利，送管到預(yù)留的長度43cm，外露4cm, 抽回血良好，沖封管后局部加壓包扎。術(shù)后常規(guī)拍x線定位，導(dǎo)管末端在胸椎左側(cè)，高度懷疑患者存在血管畸形，請血管外科、放射科、心內(nèi)科、靜療?？菩〗M會診后調(diào)整正位，患者主訴無不適，治療結(jié)束后拔管，期間無任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 導(dǎo)管末端位于左上腔靜脈的確診流程和處理方法

置管后常規(guī)拍片定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端在左后第6-7肋(圖a)，置管者在置管過程中，過程順利，也未進入動脈，抽回血判斷導(dǎo)管功能良好，胸片提示有可能存在左上腔靜脈，請血管外科、放射科、心內(nèi)科、靜療?？菩〗M會診，建議行血管造影確診，但是因血管造影的費用昂貴且需要靜脈注入大量的造影劑造成不同程度的不良反應(yīng)，CT確診永存左上腔靜脈（如圖b），可確診患者有永存左上腔靜脈，會診意見結(jié)果撤退導(dǎo)絲3cm，再次胸部X線定位，導(dǎo)管末端在第4-5后肋（如圖c）。

3 護理

3.1 加強導(dǎo)管維護及異位觀察

PICC維護時應(yīng)特別注意導(dǎo)管外漏長度和置入長度，嚴格注意導(dǎo)管移位的表現(xiàn)，根據(jù)李佳[1]等報道，導(dǎo)管移位主要有以下類型：①導(dǎo)管移入體內(nèi)，若導(dǎo)管向下移入體內(nèi)進入冠狀竇，由于長期輸液會導(dǎo)致竇內(nèi)壓力改變，化療藥物會刺激血管壁，患者可能會出現(xiàn)胸悶、心悸、甚至心絞痛等嚴重并發(fā)癥，為避免這些并發(fā)癥，在確定導(dǎo)管末端位置時，建議將導(dǎo)管末端放置在右心房上端3-4cm[2],一旦發(fā)生導(dǎo)管移入體內(nèi)，應(yīng)將導(dǎo)管拔至原來的刻度；②導(dǎo)管移出體外，首先要拍胸片確定，導(dǎo)管末端是否脫出于上腔靜脈以外，未脫出上腔靜脈外的導(dǎo)管，由于深度過淺，易出現(xiàn)返血、異位、導(dǎo)管堵塞等情況，應(yīng)密切觀察；該患者使用思樂扣加強固定，防止導(dǎo)管移位。

3.2 重視健康教育，加強隨訪

置管后要向患者和家屬講解血管特點和PICC帶管期間的注意事項，使其認識到觀察和定期維護的重要性，除了常規(guī)護理外，特別要觀察臂圍、外露的刻度、是否有紅腫，穿刺處是否有滲血滲液，有無心悸、胸悶等情況，還要加強隨訪，制定隨訪計劃，每周電話隨訪一次，建立微信群，隨訪的內(nèi)容有患者主訴、導(dǎo)管外露刻度、穿刺處情況、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防措施等，通過隨訪和健康宣教，提高患者的執(zhí)行力，患者帶管期間均按時維護，密切觀察，無并發(fā)癥發(fā)生，保證了患者的安全。

3.3 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥

導(dǎo)管末端的位置與堵管、化學(xué)性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[7],該患者導(dǎo)管末端在左上腔靜脈，由于病例特殊，相關(guān)文獻報道相對較少，雖然導(dǎo)管末端在上腔靜脈內(nèi)，但是仍需要密切觀察是否有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。機械性靜脈炎是PICC穿刺置管過程中，穿刺鞘、導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣膜摩擦刺激引起的變態(tài)反應(yīng)，屬于無菌性炎癥，常發(fā)生于穿刺后48-72小時，好發(fā)于穿刺點上方8-10cm[4]?；颊咧霉芎蠼?jīng)過調(diào)整后正位，所以有可能導(dǎo)致機械性靜脈炎，置管后我們預(yù)見性使用泡沫敷料(愛立敷)干預(yù)，清潔穿刺處上方10cm處的皮膚，待干后，將敷料貼于穿刺點上方沿著血管走向10cm處，連續(xù)使用7天，并指導(dǎo)病人保持局部干燥，患者未發(fā)生靜脈炎及其他任何并發(fā)癥。

3.4 特殊病例資料的建立

由于病例資料的特殊性，在置管后護士要建立數(shù)據(jù)庫，記錄患者的信息，一般信息包括電話號碼、姓名、病區(qū)、住院號，導(dǎo)管相關(guān)信息包括置管日期、置入手臂、臂圍、置入長度、穿刺方法及過程、過程中的調(diào)整、置管后拍片的結(jié)果、常規(guī)的護理內(nèi)容，主要詳細描述血管特點、導(dǎo)管留置的問題，以備參考。

4 結(jié)論

胸靜脈畸形在人群中雖然較為少見，但是及時發(fā)現(xiàn)病灶，對PICC手術(shù)熟手并發(fā)癥的減少具有積極的意義。通過以上案例的分析，通過置管前對患者進行客觀的聯(lián)合會診，在CT確診血管畸形后，將導(dǎo)管末端置于第4-5后肋，確保不侵入動脈。置管后患者的健康教育以及護理糾正，讓患者以及家屬知曉不良時間的前兆，協(xié)助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位以及感染的產(chǎn)生，密切觀察患者體征，最大程度減少患者的并發(fā)癥。通過術(shù)前精確診斷，術(shù)后嚴密監(jiān)測、對患者的健康教育和科學(xué)隨訪，將永存左上腔靜脈患者并發(fā)癥降低到最小，保障患者的醫(yī)療安全。