尤軍

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外五科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

多足趾移植再造手指是在一次手術(shù)過(guò)程中同時(shí)游離移植2個(gè)或2個(gè)以上足趾至手部，以修復(fù)手指的缺如。移植難度較大。除了醫(yī)生精湛的手術(shù)技巧外，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)再造手指成活也起著至關(guān)重要的作用。

1 一般資料

本組收集我院手外科2014-2016年收治的14例多個(gè)手指缺如患者，其中男11例，女3例；年齡19～33歲，平均28.6歲。9例為碾軋傷，5例為電鋸傷。3例為拇、示、中指缺如，同時(shí)移植雙足的3個(gè)足趾；11例為拇、示指缺如，同時(shí)移植同側(cè)足的2個(gè)足趾。以上31個(gè)再造手指全部成活。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

供受區(qū)準(zhǔn)備：醫(yī)生確定手術(shù)方案后患者每天行40℃～45℃溫水泡手泡腳2次，每次30 min，徹底清除手部及足趾的污垢。盡量減少下床活動(dòng)，靜脈穿刺避開(kāi)供、受皮區(qū)。

心理準(zhǔn)備：隨著足趾切取和小血管吻合技術(shù)的不斷提高，足趾游離移植再造拇指的成活率已接近100%[1]。但多足趾同時(shí)移植病例較少，本組患者都比較年輕，其中9例為未婚，5例已婚，剛剛能勉強(qiáng)接受手指缺如的現(xiàn)狀，對(duì)移植足趾再造手指心懷忐忑，擔(dān)心能否成活和外形美觀，而且一旦失敗足趾也不存在了。護(hù)士及時(shí)了解其心態(tài)波動(dòng)，和家屬取得配合，講解手術(shù)方案，使其充分信任，放松心情。消除患者緊張情緒。積極樂(lè)觀配合治療。

臥位準(zhǔn)備：術(shù)后需絕對(duì)臥床10 d，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練床上大小便，以便有適應(yīng)過(guò)程。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病室環(huán)境：室溫20℃～25℃，濕度50%～60%，絕對(duì)禁煙。安靜，通風(fēng)，空氣清新，限制探視人次。

體位管理：絕對(duì)平臥位10 d，患肢抬高30°，禁止向患側(cè)側(cè)臥，可以向健側(cè)側(cè)身，以免壓迫患肢。局部側(cè)燈保溫10 d，燈泡60 W，距離30～40㎝。

嚴(yán)密觀察末梢血液循環(huán)變化：每小時(shí)巡視一次，觀察再造指皮溫、色澤、飽滿度、彈性、毛細(xì)血管充盈情況。正常皮溫是略高于或與健側(cè)相同，色澤紅潤(rùn)，飽滿度及彈性佳，毛細(xì)血管充盈時(shí)間觀察方法：用手指按壓甲床隨即解除按壓，皮膚由變蒼白在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。動(dòng)脈危象表現(xiàn)為皮溫低、色澤蒼白、飽滿度及彈性欠佳，毛細(xì)血管充盈時(shí)間遲緩或消失。靜脈危象表現(xiàn)為皮溫初期正常或略高，后期轉(zhuǎn)變?yōu)榈陀谡?，色澤略暗，暗紅或暗紫，指腹腫脹，張力較大甚至出現(xiàn)張力性水皰，毛細(xì)血管充盈時(shí)間初期迅速，后期轉(zhuǎn)為遲緩或消失。本組一例術(shù)后第3天因親屬探視情緒激動(dòng)，再造拇指顏色略暗，經(jīng)向心性按摩，肌注罌粟堿60 mg，安定一支，并安撫情緒，40 min后顏色轉(zhuǎn)回紅潤(rùn)，和患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)情緒平和的重要性。

心理護(hù)理：術(shù)前雖然已經(jīng)進(jìn)行心理護(hù)理，但術(shù)后患者仍存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理，這些不良心理狀態(tài)不利于血運(yùn)循環(huán)。本組一例19歲女患者，因年齡小，移植3個(gè)足趾，擔(dān)心能否成活，而出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，和其母親發(fā)脾氣，經(jīng)護(hù)士與患者及家屬溝通交流后，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除了負(fù)面情緒，

疼痛護(hù)理：目前對(duì)疼痛的護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)性質(zhì)明顯、原因清楚的術(shù)后疼痛，無(wú)需難以忍受時(shí)再給藥，應(yīng)預(yù)防及定時(shí)給藥[2]。囑患者口服波舒達(dá)片，一日4次，每次2片。對(duì)疼痛特別敏感者予帕瑞昔布鈉40 mg，日2次肌注。止痛效果比較滿意。

傷口及引流管護(hù)理：觀察敷料包扎松緊度及清潔程度，局部滲出及引流液數(shù)量、顏色、性狀。14例患者在供皮區(qū)均應(yīng)用了VSD治療，觀察VSD膜是否覆蓋緊密，膜內(nèi)敷料顏色、管型狀態(tài)、負(fù)壓吸引壓力、引流液數(shù)量。避免引流管扭曲、受壓、堵塞、脫落。

功能鍛煉：10 d后再植指基本成活。做鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，循序漸進(jìn)，主動(dòng)被動(dòng)相結(jié)合。拆線后再造指行功能鍛煉，后期12例配合理療效果更佳。2例因經(jīng)濟(jì)原因未做系統(tǒng)理療，相對(duì)恢復(fù)效果略差。

3 結(jié)果

本組14例31足趾移植再造手指，全部成活，能完成握、捏、拿的動(dòng)作，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作都非常滿意。

4 討論

再造手指成活受諸多因素影響，如受傷后手指損傷程度、血管條件、醫(yī)生技術(shù)、術(shù)后恢復(fù)、嚴(yán)格禁煙、嚴(yán)密觀察血運(yùn)循環(huán)情況、臥位、飲食、心理因素、便秘及功能鍛煉。護(hù)士是觀察病情變化的前哨，特別是心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)，及時(shí)疏導(dǎo)，與家屬溝通協(xié)調(diào)，使患者能安心休養(yǎng)，才能保障再造手指成活。焦慮可存在于整個(gè)圍手術(shù)期和康復(fù)期，主要是擔(dān)心手術(shù)成功與否、術(shù)后指體能否成活，愈后是否存在功能障礙或殘疾[3]。對(duì)足部VSD膜護(hù)理中，檢查時(shí)指壓敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見(jiàn)管型，或有脹痛現(xiàn)象時(shí)，及早檢查原因，給予處理[4]。拇指功能約占手部功能的50%，保留拇指的長(zhǎng)度是維持其良好功能的先決條件。因此再造拇指對(duì)患者的日常生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[5]。成活后功能鍛煉對(duì)手指知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起著重要作用。

[1]顧玉東，洪光祥.顯微外科手術(shù)圖解[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.311.

[2]聶娟.手術(shù)病人術(shù)后疼痛的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1996,11（1）：6.

[3]張艷.7例拇指再造的臨床護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2017,31（1）：121-123.

[4]李海堂.封閉負(fù)壓引流術(shù)治療上肢軟組織缺損的臨床觀察與護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：238-240.

[5]張景僚，李丹丹，張海瑞，等.拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：235-236.