■ 孫 錕

建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、深化體制機(jī)制改革、為群眾提供優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的重要內(nèi)容。在國(guó)家政策鼓勵(lì)下，在各級(jí)部門(mén)自上到下強(qiáng)力推動(dòng)下，醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)各地逐步推開(kāi)[1]。與此同時(shí)，把健康融入所有政策，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，顯著改善健康水平，是“健康中國(guó)2030戰(zhàn)略”的重要指導(dǎo)思想[2]。順應(yīng)時(shí)勢(shì)，以“健康”為中心的新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體于2018年1月19日啟動(dòng)。“健康版”新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體以人民健康為中心，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，促進(jìn)治療、預(yù)防、保健相融合，著重在健康管理模式、醫(yī)聯(lián)體管理模式、分級(jí)診療模式和醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式4方面進(jìn)行探索，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)療資源的總體配置效率和利用效率，確保區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)更均衡優(yōu)質(zhì)，為崇明區(qū)居民提供更加便捷的衛(wèi)生與健康服務(wù)，提升百姓健康水平。經(jīng)過(guò)半年的積極探索，“健康版”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初具成效。

1 “健康版”新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成立背景

2009年，上海市人民政府提出“5+3+1”工程，授權(quán)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“新華醫(yī)院”）負(fù)責(zé)新華醫(yī)院崇明分院的全面管理和三級(jí)醫(yī)院建設(shè)工作。為實(shí)現(xiàn)崇明區(qū)居民“大病不出島”的目標(biāo)，新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成立。2012年，新華醫(yī)院崇明分院通過(guò)上海市三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審。2018年1月19日，新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體深化改革試點(diǎn)啟動(dòng)，新華醫(yī)院為牽頭單位，新華醫(yī)院崇明分院為核心單位，2所二級(jí)綜合性醫(yī)院、2所二級(jí)?？漆t(yī)院、18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及218所村衛(wèi)生室共同組成?！敖】蛋妗贬t(yī)聯(lián)體建立了“一核、二翼、三會(huì)、一支撐”的組織架構(gòu)及章程，明確組建程序和職責(zé)分工?！耙缓恕笔切氯A醫(yī)院牽頭組建，新華醫(yī)院崇明分院為核心單位；“二翼”是指崇明區(qū)2所二級(jí)綜合醫(yī)院；“三會(huì)”是指醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)、醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)委員會(huì)；“一支撐”是指市、區(qū)各相關(guān)政府部門(mén)在醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程中給予全方位政策支持與指導(dǎo)。

2 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)容

“健康版”醫(yī)聯(lián)體起草了章程，明確醫(yī)聯(lián)體是以章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織，所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立的事業(yè)法人單位和組織，人事、資產(chǎn)所有權(quán)隸屬關(guān)系不變；在管理過(guò)程中，堅(jiān)持醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)“五不變”，即資產(chǎn)歸屬不變、獨(dú)立法人不變、功能不變、財(cái)政投入不變、職工身份不變。核心醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)授權(quán)下享有醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、考核權(quán)和分配權(quán)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源設(shè)備統(tǒng)一管理?！敖】蛋妗贬t(yī)聯(lián)體著重在醫(yī)聯(lián)體管理模式、醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式、健康管理模式、分級(jí)診療模式4方面開(kāi)展工作。

2.1 完善頂層設(shè)計(jì)，探索運(yùn)營(yíng)管理模式

思想引領(lǐng)，理念先行，“健康版”醫(yī)聯(lián)體探索建立了一套高效的經(jīng)營(yíng)管理模式。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)方案以及上海市政府、上海市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一部署，成立了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)聯(lián)體戰(zhàn)略咨詢委員會(huì)，制定“健康版”醫(yī)聯(lián)體工作重點(diǎn)。成立醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)辦公室，以及醫(yī)療質(zhì)量安全管理專委會(huì)、醫(yī)保管理專委會(huì)、藥事管理專委會(huì)、信息管理專委會(huì)、績(jī)效管理專委會(huì)、財(cái)務(wù)管理專委會(huì)、資產(chǎn)管理專委會(huì)和培訓(xùn)管理專委會(huì)等8個(gè)專業(yè)委員會(huì)。各專委會(huì)制定相關(guān)制度、工作細(xì)則、流程和年度計(jì)劃。

2.2 完善激勵(lì)約束機(jī)制，探索醫(yī)保支付模式改革路徑

“健康版”醫(yī)聯(lián)體探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~打包預(yù)付機(jī)制，撬動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)、權(quán)、利協(xié)同改革，以經(jīng)濟(jì)杠桿推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體從以往以治病為中心逐漸轉(zhuǎn)向以健康為中心，把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為健康聯(lián)合體。堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)，完善激勵(lì)約束機(jī)制。開(kāi)展醫(yī)?？傤~年度清算，結(jié)余留用、超支分擔(dān)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支部分進(jìn)行評(píng)估，協(xié)商補(bǔ)償分配機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用效率的積極性。探索醫(yī)?？傤~打包預(yù)付，重點(diǎn)推行按病種、按人頭付費(fèi)，主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.3 試點(diǎn)探索分級(jí)診療和健康管理新華崇明模式

為逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，將治療、預(yù)防、保健相融合，醫(yī)聯(lián)體以試點(diǎn)引導(dǎo)探索分級(jí)診療和健康管理的新華崇明模式，即分級(jí)診療“4合1”模式和健康管理“三全”模式。

“4合1”模式是在全面掌握居民健康水平的基礎(chǔ)上，以慢病為切入點(diǎn)，以醫(yī)?；鹬Ц陡母餅樽ナ?，以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體全民健康為目標(biāo)，以診療病種為依托，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)作為示范引導(dǎo)，探索患者綜合管理服務(wù)模式，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理，逐步提高患者就診感受度和滿意度。主要舉措：（1）成立優(yōu)勢(shì)病種專病聯(lián)盟。通過(guò)?？坡?lián)盟的協(xié)作紐帶作用，選定特色優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)“健康版”醫(yī)聯(lián)體形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Α＃?）優(yōu)勢(shì)資源下沉。為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、提高醫(yī)療資源的總體配置效率和利用效率，醫(yī)聯(lián)體通過(guò)專家梯度下沉促進(jìn)優(yōu)勢(shì)資源進(jìn)基層，為崇明區(qū)廣大居民提供安全、有效、便利的衛(wèi)生與健康服務(wù)。（3）建設(shè)健康醫(yī)聯(lián)體空中快速救援四級(jí)架構(gòu)。覆蓋全崇明區(qū)的直升急救網(wǎng)絡(luò)，讓老百姓能夠切實(shí)享受到直升救援服務(wù)帶來(lái)的便利，以創(chuàng)新加速醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)進(jìn)程。（4）建立多元化健康教育體系。為區(qū)域內(nèi)普通人群和醫(yī)護(hù)人員提供形式多樣的科普講座，如惠及百姓的“健康大講堂”“田間小喇叭”和面向基層醫(yī)護(hù)人員的“?？茖２〈笾v堂”。通過(guò)戰(zhàn)略合作豐富教育資源，全方位提升健康理念和醫(yī)療專業(yè)知識(shí)。

“三全”模式是指結(jié)合分級(jí)診療建立以人為中心，包括健康管理、疾病治療、愈后呵護(hù)在內(nèi)的全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務(wù)模式。“健康版”醫(yī)聯(lián)體全流程健康路徑模式以“條、塊”相結(jié)合的方式試點(diǎn)推進(jìn)?！皸l”是指選擇一個(gè)病種在全區(qū)按全流程健康路徑的縱向模式推進(jìn)試點(diǎn)。先期選取糖尿病、甲狀腺疾病作為試點(diǎn)，建立患者篩查、登記報(bào)告、基調(diào)建檔、規(guī)則治療、分類(lèi)管理、雙向轉(zhuǎn)診的崇明區(qū)醫(yī)聯(lián)體專病長(zhǎng)效管理路徑?！皦K”是指在崇明區(qū)域內(nèi)選擇2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心試點(diǎn)，以社會(huì)資本、信息技術(shù)為依托，借助院士等團(tuán)隊(duì)的資源，在試點(diǎn)社區(qū)建立涵蓋健康管理、科技創(chuàng)新、健康醫(yī)療、科普宣教等服務(wù)功能的“健康智慧屋”。在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委的支持下，先期選取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心為試點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生中心建立“慢病管理健康小屋”和“信息化管理健康小屋”，免費(fèi)為社區(qū)居民進(jìn)行健康篩查、健康教育、健康咨詢、健康干預(yù)、慢病防控以及分級(jí)診療服務(wù)，使社區(qū)居民在家門(mén)口就可以得到全生命周期的免費(fèi)健康管理?！靶畔⒒】敌∥荨痹圏c(diǎn)居民健康信息接入政府資源網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療信息的互聯(lián)互通，打通健康服務(wù)管理與居民間的“最后一公里”，加快實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康服務(wù)管理全程化。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初步成效

“健康版”醫(yī)聯(lián)體自啟動(dòng)以來(lái)，在醫(yī)聯(lián)體管理模式、醫(yī)保支付模式、分級(jí)診療模式和健康管理模式等多方面進(jìn)行探索，各項(xiàng)工作有序開(kāi)展。

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有序推進(jìn)

“健康版”醫(yī)聯(lián)體制定多項(xiàng)運(yùn)作規(guī)范，包括《醫(yī)療管理相關(guān)制度及實(shí)施細(xì)則》《分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則》等；建立醫(yī)聯(lián)體執(zhí)委會(huì)、運(yùn)營(yíng)辦公室等，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)建設(shè)工作；定期召開(kāi)醫(yī)聯(lián)體工作會(huì)議、推進(jìn)會(huì)議、聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)接會(huì)議、專題調(diào)研會(huì)議、社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)議，有序推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

3.2 探索醫(yī)保支付改革方案

針對(duì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付改革方案開(kāi)展專項(xiàng)討論，預(yù)留部分風(fēng)險(xiǎn)基金，支持新技術(shù)開(kāi)展和激勵(lì)分配等。

3.3 成立專病和專科聯(lián)盟

目前已成立甲狀腺疾病專病聯(lián)盟、口腔專科聯(lián)盟、糖尿病專病聯(lián)盟；兒科?？坡?lián)盟、神經(jīng)外科聯(lián)盟、康復(fù)專科聯(lián)盟、肝病聯(lián)盟、貧血性疾病專病聯(lián)盟正在積極籌備中。

3.4 完成“慢病管理健康小屋”樣板試點(diǎn)

試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極引進(jìn)院士團(tuán)隊(duì)，完成“慢病管理健康小屋”樣板試點(diǎn)，充實(shí)“健康小屋”疾病篩查功能，包括居民健康基礎(chǔ)信息、生化信息、中醫(yī)健康評(píng)估信息采集等，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全人群健康管理提供助力。

3.5 專家梯度下沉工作有序開(kāi)展

多名?？茖＜颐恐芟鲁恋浇Y(jié)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為患者診療，帶教社區(qū)醫(yī)師，促進(jìn)?？萍夹g(shù)在社區(qū)普及推廣。專病專家工作室也在社區(qū)建立，為基層醫(yī)師講解前沿理念與治療技術(shù)，全力提升社區(qū)醫(yī)生診療能力。

3.6 互聯(lián)互通門(mén)診預(yù)約信息系統(tǒng)建立

目前已完成崇明區(qū)居民健康第1輪基線數(shù)據(jù)調(diào)查。結(jié)果顯示，崇明區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療總次數(shù)均呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。醫(yī)聯(lián)體打通了全區(qū)門(mén)診預(yù)約信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)門(mén)診預(yù)約信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可直接預(yù)約核心醫(yī)院專家門(mén)診，為醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作奠定基礎(chǔ)。

3.7 專業(yè)機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略合作，發(fā)揮品牌效應(yīng)

醫(yī)聯(lián)體與中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源與幫帶作用，提升?？漆t(yī)療服務(wù)和健康管理水平，提升“健康版”醫(yī)聯(lián)體品牌效應(yīng)。與金匯通航簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，新華醫(yī)院崇明分院成為醫(yī)聯(lián)體航空醫(yī)療救援服務(wù)體系基地醫(yī)院，并完成首次航空醫(yī)療救援演練，初步建成醫(yī)聯(lián)體航空立體救援體系。

3.8 培訓(xùn)、義診促進(jìn)醫(yī)療梯度下沉

半年來(lái)，共舉辦了近20次健康大講堂、40余位專家受邀講課，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員600多人次；提供疾病咨詢6次、義診6次，惠及居民近千人次，獲得群眾與醫(yī)務(wù)人員一致好評(píng)。

4 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)瓶頸

“健康版”醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過(guò)半年建設(shè)，已建立一套高效的經(jīng)營(yíng)管理模式，在推進(jìn)優(yōu)勢(shì)資源下沉，推行全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務(wù)方面卓有成效。但“健康版”醫(yī)聯(lián)體發(fā)展存在著亟待解決的瓶頸：（1）醫(yī)聯(lián)體是非獨(dú)立法人組織，核心醫(yī)院沒(méi)有獲得醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、考核權(quán)和分配權(quán)，尚不能實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源、設(shè)備統(tǒng)一管理，醫(yī)聯(lián)體一體化規(guī)劃發(fā)展和管理受到限制。（2）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目無(wú)專項(xiàng)資金投入運(yùn)營(yíng)，醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)關(guān)鍵保障缺乏，工作推進(jìn)緩慢。（3）醫(yī)聯(lián)體章程中“五個(gè)不變”原則，限制了醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)調(diào)用崇明區(qū)域醫(yī)療資源推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立事業(yè)法人單位，其資產(chǎn)歸屬不變、獨(dú)立法人不變、功能不變、財(cái)政投入不變、職工身份不變。在“五個(gè)不變”原則下，醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)在優(yōu)化資源配置、績(jī)效考核、醫(yī)保分配等方面的改革均遇到了一定困難。（4）醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院代表醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)保資金使用協(xié)商，共同制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算使用方案。但核心醫(yī)院對(duì)醫(yī)保資金沒(méi)有分配考核權(quán)，無(wú)法開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支付模式改革探索。（5）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏專項(xiàng)人員進(jìn)行項(xiàng)目執(zhí)行與推進(jìn)。

5 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后期計(jì)劃

只有建立健全“健康版”醫(yī)聯(lián)體的制度體系，才能從根本上解決復(fù)雜問(wèn)題，才能建成內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的醫(yī)聯(lián)體管理體系，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體實(shí)效。“健康版”醫(yī)聯(lián)體后期還需在以下方面重點(diǎn)加強(qiáng)：（1）政府需主導(dǎo)與統(tǒng)籌，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)創(chuàng)造實(shí)際條件；（2）持續(xù)爭(zhēng)取配套醫(yī)保政策，全面落實(shí)醫(yī)保改革；（3）大力推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)資源優(yōu)質(zhì)化；（4）持續(xù)推動(dòng)大健康管理，提高全民健康意識(shí)；（5）建設(shè)符合18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)特色的“健康小屋”，充分發(fā)揮慢病管理功效；（6）推進(jìn)“健康版”醫(yī)聯(lián)體多疾病、多?？坡?lián)盟成立，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)水平提升；（7）加速“健康版”醫(yī)聯(lián)體信息一體化建設(shè)，構(gòu)建基于健康檔案的“健康版”醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺(tái)；（8）加快建成“健康版”醫(yī)聯(lián)體多元化健康教育體系與專業(yè)技能培訓(xùn)平臺(tái)，促進(jìn)居民與醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)提升。

“健康版”醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過(guò)半年的建設(shè)，取得了一定成效，但在行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面還存在瓶頸和壁壘。在遵循國(guó)家醫(yī)改大方向的前提下，在政府監(jiān)督與支持下，“健康版”醫(yī)聯(lián)體未來(lái)將大膽探索，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)、執(zhí)行委員會(huì)與8個(gè)專業(yè)管理委員會(huì)的管理職責(zé)；聚焦健康管理目標(biāo)，把握體制機(jī)制突破重點(diǎn)，深化醫(yī)保支付方式改革，減少公共醫(yī)保負(fù)擔(dān)；突破政策障礙，使醫(yī)聯(lián)體得以實(shí)體化運(yùn)作，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源設(shè)備等實(shí)行統(tǒng)一管理，醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材等集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，分工協(xié)作、互利共贏；積極推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和同質(zhì)化管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉輻射全區(qū)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力和質(zhì)量水平，提高醫(yī)療資源的可及性，形成分級(jí)診療和健康管理的新華崇明模式，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”，提高居民健康指數(shù)與健康意識(shí)，打造疾病防控典范；調(diào)動(dòng)各方積極性，使政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民三方獲益，建立一套適用于全國(guó)推廣、可復(fù)制的“健康版”城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體模式。