徐文俊 毛常亮 馮仁洋 王莒生

尋常型銀屑病(PV)是一種較常見的慢性炎癥性、增生性疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為進展期、靜止期、退行期。病情反復，纏綿難愈，嚴重時皮損泛發(fā)全身，大量脫屑，皮膚干燥、肥厚、瘙癢，給患者的身心健康帶來嚴重影響。中醫(yī)皮膚科趙炳南將PV(白疕)臨床辨證為血熱證(相對應于進展期)、血瘀證(相對應于靜止期)、血燥證(相對應于退行期)，分別給予清熱涼血活血、活血化瘀行氣、養(yǎng)血滋陰潤膚治療，創(chuàng)立了涼血活血湯、活血散瘀湯以及養(yǎng)血解毒湯，多年的臨床應用和研究證實了其有效性和科學性[1,2]。

Th17細胞是CD4+效應T 細胞，Th17細胞主要分泌IL-17a，主要的轉(zhuǎn)錄因子是STAT3和RORC。有研究發(fā)現(xiàn)，Th17細胞及其相關因子參與了PV的發(fā)病[3]。Th17細胞及其相關因子在PV發(fā)病機制中的作用對本病的研究及治療提供了新的思路。本研究選擇涼血活血湯治療PV進展期(白疕血熱證)患者，比較治療前、后外周血Th17相關因子的變化，探討涼血活血湯治療PV進展期的可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年11月至2015年1月北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科、東直門中醫(yī)院東區(qū)皮膚科、懷柔中醫(yī)院皮膚科門診及住院患者。診斷標準根據(jù)《臨床皮膚病學》(第3版)制定。皮損為紅色的丘疹、斑疹、斑塊、鱗屑，Auspitz征陽性。舊的皮損不見消退而新的皮損不斷出現(xiàn)。皮損浸潤明顯，炎癥明顯，損害周圍可有紅暈，鱗屑較厚。中醫(yī)診斷標準根據(jù)《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥臨床循證實踐指南》(人民衛(wèi)生出版社，2013年版)血熱證：主癥為新出皮疹不斷增多，迅速擴大，皮損潮紅；次癥為舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑或數(shù)，溲黃。證候確定：具備2項主癥和其他任何1項或1項以上次癥即可診斷。納入標準：符合西醫(yī)進展期尋常型銀屑病診斷標準；符合中醫(yī)血熱證辨證標準；年齡在18～65歲；簽署知情同意書，志愿受試，知情同意過程符合GCP的規(guī)定。排除標準：妊娠或哺乳期婦女，三個月內(nèi)有生育計劃者；近一個月內(nèi)服糖質(zhì)皮激素和/或免疫抑制劑類藥物、以及維A酸類藥物，二周內(nèi)外用糖皮質(zhì)激素制劑、維A酸類藥物及維生素D3衍生制劑；合并有心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.2 分組及處理 以隨機分組法共產(chǎn)生60個隨機號，根據(jù)受試者就診先后順序和試驗藥物編碼從小到大順序逐例發(fā)藥，整個過程中嚴格遵守雙盲。研究組口服涼血活血湯(來源《簡明中醫(yī)皮膚病學》)：生槐花30 g，生地黃30 g，丹參15 g，白茅根30 g，紫草根15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g；對照組口服安慰劑。涼血活血湯和安慰劑均選用湯劑劑型，委托北京市中藥研究所進行研究藥物的煎煮包裝，安慰劑的物理特性如外觀、顏色、劑型、重量、味道和氣味都與研究藥物相仿，但不能含有研究藥物的有效成份。囑患者飯后半小時口服，早晚各1次，每次100 mL。研究組與對照組均外用醫(yī)用白凡士林軟膏于患處，早晚各1次。

表1 銀屑病臨床體征面積和疾病嚴重程度評分(PASI)評估量表

注：PASI評分=頭部面積分×頭部嚴重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面積分×上肢嚴重程度分(D+I+E)×0.2+軀干面積分×軀干嚴重程度分(D+I+E)×0.3 +下肢面積分×下肢嚴重程度分(D+I+E)×0.4

1.3 觀察指標及操作方法

1.3.1 皮損評分 選用銀屑病臨床體征面積和疾病嚴重程度評分(PASI)評估量表作為評價皮損的指標。見表1。

1.3.2 血清細胞因子的檢測 分別于第0周、第6周末在受試者肘部靜脈取血2 mL，靜置后3000 rpm離心20 min取上清，存于-80℃低溫冰箱。用ELISA法對血清中細胞因子IL-17a(Th17主要分泌的細胞因子)、IL-4(Th2主要分泌的細胞因子)、IL-1β與INF-γ(Th1主要分泌的細胞因子)進行定量分析。

1.3.3 外周血中Th17相關mRNA的檢測 分別于第0周、第6周末在受試者肘部靜脈取血2 mL，靜置后3000 rpm離心20 min后取上清，存于-80℃低溫冰箱。RT-PCR對血清中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA和RORC mRNA(Th17主要的轉(zhuǎn)錄因子)進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 可比性分析 研究組與對照組之間年齡、性別、體重、家族史、病史比較無統(tǒng)計學差異，兩組具有可比性，見表2。

2.2 兩組PASI評分比較 研究組(30例)隨治療的深入，紅斑逐漸色淺，鱗屑逐漸稀少，皮膚逐漸光滑，增厚現(xiàn)象逐漸減輕，治療6周后，皮損癥狀有明顯的改善(t=4.26,P<0.001)；與對照組(30例)相比，治療6周后，PASI評分低于對照組皮損(t=2.18,P=0.036)，見表3。

2.3 治療前、后血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表達的對比 用ELISA法分別檢測研究組和對照組第0周、第6周末受試者外周血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表達，發(fā)現(xiàn)研究組中IL-17a治療前后明顯下降(t=2.72,P=0.016 )，其余細胞因子治療前后無明顯差異。

2.4 兩組受試者外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達 研究組第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達明顯下降(t=7.36,P<0.001；t=12.5,P<0.001；t=18.53,P<0.001)；對照組第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達無明顯下降(t=2.44,P=0.26；t=-2.33,P=0.88；t=4.53,P=0.11)，見表5。

表2 兩組間可比性分析

表3 研究組與對照組組內(nèi)、組間PASI評分比較

注：*研究組第0周與第6周末相比有明顯差異；#第6周末研究組與對照組相比有明顯差異

表4 兩組治療前后細胞因子比較(pg/mL)

注：*研究組第0周與第6周末相比有明顯差異

表5 Real Time PCR檢測相對定量結(jié)果

注：以第6周末各基因表達量為1

3 討論

白疕，西醫(yī)稱為尋常型銀屑病(PV)，是一種臨床上常見的慢性炎癥性、增生性疾病。對本病病因病機的認識是逐漸發(fā)展的過程,明代以前多認為本病由外因所致，如風、濕、寒、熱侵襲所致，明代以后逐漸認識到本病由內(nèi)因、外因共同作用所導致，如清《醫(yī)宗金鑒》中指出：白疕“固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”?！锻饪谱C治全書》指出：白疕“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，認為內(nèi)有血虛、血燥，外受風邪、燥邪致病，治療注重治理血分，主要有祛風、潤燥、養(yǎng)血三方面。當代白疕的辨治思路由趙炳南、朱仁康等中醫(yī)皮膚科泰斗奠基。趙炳南認為本病多因情志內(nèi)傷，氣滯化火，心火亢盛，毒熱伏于營血；或因飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動風之品，脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱，復受風熱毒邪而發(fā)??；若病久則陰血被耗，氣血失和，化燥生風或經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)。將本病分為血熱證、血燥證、血瘀證，分別給予清熱涼血活血、養(yǎng)血滋陰潤膚、活血化瘀行氣治療，創(chuàng)立了涼血活血湯(生槐花、白茅根、生地、紫草、赤芍、丹參、雞血藤等)，養(yǎng)血解毒湯(雞血藤、當歸、丹參、天冬、麥冬、生地、土茯苓、蜂房等)以及活血散瘀湯(三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、白花蛇舌草、陳皮等)，奠定了白疕"從血論治"的基本思路[1,2]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PV是一種T細胞為主介導的免疫異常性慢性炎癥性皮膚病，T細胞介導的炎癥反應貫穿PV整個發(fā)病的進程,其分泌的細胞因子參與了銀屑病的發(fā)病。以前,主要認為PV是一種Thl/Th2細胞平衡偏移導致的免疫性疾病,但近年由于Thl7細胞在銀屑病發(fā)病中的作用受到重視,現(xiàn)在更偏向于認為本病是Thl/Thl7細胞平衡偏移導致的，Thl7細胞相關因子在發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用[4]。目前,抗IL-17a的單抗Secukinumab、Ixekizumab以及抗IL-17R的單抗Brodalumab已經(jīng)進入三期臨床試驗。這類抗體顯示了它治療PV的高效性[5-7]。針對IL-17a及其受體的單抗已經(jīng)顯示出了它良好的治療效果和較低的不良反應,未來可能為銀屑病患者帶來更大的治療信心。

本研究運用趙炳南的白疕血熱證的經(jīng)典方?jīng)鲅钛獪M行實驗，將60例受試者分為研究組(30例，口服涼血活血湯)和對照組(30例，口服安慰劑)，共治療6周。對比治療前、后PASI評分、外周血清細胞因子、外周血Th17相關因子mRNA表達，結(jié)果顯示，涼血活血湯明顯降低PV進展期的PASI評分，降低外周血IL-17a濃度，抑制IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達，說明涼血活血湯可以有效地治療PV進展期，并提示抑制Th17細胞可能是涼血活血湯治本病的作用機制之一。

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