前言
——關(guān)注腫瘤相關(guān)血栓

1823年,法國(guó)醫(yī)生Bouillaud首次提出腫瘤與血栓的關(guān)系,1865年另一名法國(guó)醫(yī)生Trousseau報(bào)道了胃癌與靜脈血栓相關(guān)。此后大量研究證實(shí),惡性腫瘤病人發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。目前,腫瘤及其治療已被公認(rèn)為VTE的危險(xiǎn)因素。腫瘤病人中約4%～20%的人群可合并出現(xiàn)VTE,是正常人群的6～7倍[1]。而腫瘤相關(guān)血栓形成往往與疾病預(yù)后不良有關(guān),是腫瘤病人死亡的第二大原因,僅次于腫瘤本身。

腫瘤相關(guān)的血栓形成包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE),統(tǒng)稱為VTE。除VTE外,卒中和心絞痛等動(dòng)脈閉塞在腫瘤病人亦較為常見(jiàn),這可能與遺傳易感性有關(guān)[2]。目前認(rèn)為,血栓形成的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤類型、腫瘤的階段及抗腫瘤藥物[3]。腫瘤病人常常合并多個(gè)DVT危險(xiǎn)因素,如手術(shù)、住院、臥床、留置中心靜脈導(dǎo)管、化療及新的分子靶向治療等。除了上述的臨床因素外,腫瘤細(xì)胞的存在也會(huì)誘發(fā)高凝狀態(tài)。研究表明,血小板、白細(xì)胞和組織因子(TF),均與腫瘤病人中VTE的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[4]。

因腫瘤相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高,預(yù)后不佳,對(duì)于腫瘤病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。美國(guó)腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASCO)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)均推薦使用Khorana評(píng)分系統(tǒng)識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)病人。2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)則推薦使用Caprini評(píng)分系統(tǒng)。2015年我國(guó)《腫瘤相關(guān) VTE的預(yù)防與治療中國(guó)專家指南》亦采用了 Khorana評(píng)分系統(tǒng)和 Caprini 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]。Khorana評(píng)分包括五項(xiàng)評(píng)分指標(biāo):腫瘤部位、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平或是否使用促紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI),并根據(jù)五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分,≥3分為高風(fēng)險(xiǎn),1～2分為中等風(fēng)險(xiǎn),0分為低風(fēng)險(xiǎn)[6]。

有效地預(yù)防和治療VTE可降低腫瘤病人死亡率,提高生活質(zhì)量。我國(guó)2015版指南將腫瘤相關(guān)性 VTE 的預(yù)防分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。對(duì)不存在機(jī)械性預(yù)防禁忌證的住院腫瘤病人推薦采用靜脈加壓裝置進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防,對(duì)無(wú)抗凝禁忌證的VTE高危腫瘤住院病人推薦采用預(yù)防性抗凝,抗凝應(yīng)序貫整個(gè)住院期間。低分子肝素(LMWH)是一種有效、安全的預(yù)防和治療VTE的藥物,目前在很大程度上取代了普通肝素(UFH)和維生素K拮抗劑(VKAs)。ASCO指南建議,對(duì)于已確診VTE的病人,推薦使用 LMWH作為最初5～10 d的起始治療,也可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防藥物(至少6個(gè)月)。但因LMWH必須每日皮下注射,限制了其在腫瘤病人中的長(zhǎng)期使用。直接抑制Xa因子或凝血酶的新型口服抗凝藥(NOACs)具有無(wú)需頻繁的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、口服給藥等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái),NOACs的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,其有望在腫瘤病人VTE的預(yù)防及治療中得到應(yīng)用。

VTE 的診療可能會(huì)導(dǎo)致化療、手術(shù)等治療的中斷,顯著增加腫瘤病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤科醫(yī)生在診治腫瘤疾病過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)確診的腫瘤病人進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)分層,注意VTE的提前預(yù)防并及時(shí)有效地治療VTE,減輕病人痛苦。目前關(guān)于腫瘤相關(guān)VTE發(fā)表了諸多共識(shí)及指南,然而許多方面仍存在爭(zhēng)議。本期腫瘤相關(guān)血栓專題作者均為長(zhǎng)期工作在臨床一線的資深專家,結(jié)合自身臨床治療實(shí)踐,評(píng)述了腫瘤相關(guān)VTE的病理生理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及VTE的預(yù)防及治療,并展望未來(lái)的臨床研究方向。

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