王 永 張呈玲 劉翠英

山東省濟(jì)南市婦幼保健院(250001 )

2016年4月，世界權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了一篇在全球引起重大反響的科研論著。該研究涵蓋了全球186個(gè)國(guó)家，時(shí)間跨度從1975年—2014年。研究顯示，40年來(lái)，全球肥胖人口從1.05億升至6.41億，全球男性肥胖率從3.2%升至10.8%，增長(zhǎng)2倍；女性肥胖率則從6.4%升至14.9%，增長(zhǎng)超過(guò)1倍。文中還提示，中國(guó)的肥胖人口高居世界第一，有4320萬(wàn)肥胖男性，占全球16.3%；有4640萬(wàn)肥胖女性，占全球12.4%；而嚴(yán)重肥胖的人數(shù)，中國(guó)則從1975年全球排名幾十位升至了第二。由此可見(jiàn)，肥胖已經(jīng)成為我們國(guó)家乃至世界嚴(yán)重的健康問(wèn)題。在妊娠人群中，肥胖的流行程度不亞于一般人群中的流行情況。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到孕婦肥胖的危害及孕期控制體重的重要性，因此本文從以下幾方面說(shuō)明肥胖在妊娠期及遠(yuǎn)期對(duì)母兒的危害。

1 定義

關(guān)于孕婦肥胖的定義，主要包括①孕前肥胖；②孕前體重正常的前提下，在妊娠期間，由于孕婦體重増加過(guò)度所引起的肥胖。中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組(WGOC)在2001年9月對(duì)成人體質(zhì)指數(shù)(BMI)分類公布如下：BMI<18.5kg/m2為消瘦，18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2為正常，24/m2≤BMI<28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖，該標(biāo)準(zhǔn)作為國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其次孕期總增重及BMI増幅也是常用指標(biāo)。1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(IOM)建議孕前BMI正常的孕婦，其孕期増重適宜范圍應(yīng)為11.5～16kg，孕期BMI增幅應(yīng)為4～6kg/m2，孕期總増重>16kg及孕期BMI增幅>6kg/m2可視為孕期肥胖。我國(guó)一些研究者開展了大樣本的調(diào)研，提出了自己的推薦值，孕期總増重>15kg，孕期BMI增幅≥6kg/m為孕期肥胖，該診斷標(biāo)準(zhǔn)得了國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)可。

2 妊娠期肥胖對(duì)孕母的影響

調(diào)查研究已證明，肥胖是高血壓、糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。超重或肥胖與妊娠高血壓疾病的發(fā)生有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)，超重或肥胖者血脂膽固醇升高，沉積在血管壁損傷血管內(nèi)皮，造成動(dòng)脈粥樣硬化引起血壓增高，該因素與妊娠期高血壓疾病的患病率增高有密不可分的關(guān)系，而妊娠期高血壓疾病除導(dǎo)致母體多臟器損傷外，會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝、子宮收縮乏力、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫的發(fā)病率上升，同時(shí)，這也是早產(chǎn)的重要因素。因肥胖者脂肪細(xì)胞的體積會(huì)顯著增大，從而使得患者細(xì)胞膜上單位面積內(nèi)的胰島素受體相對(duì)減少，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定程度的胰島素抵制作用，而肥胖者的脂肪組織持續(xù)刺激胰腺分泌更多的胰島素，從而使胰島的受損程度更加趨于嚴(yán)重化，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)糖代謝紊亂，血糖進(jìn)一步升高。

超重和肥胖的婦女容易發(fā)生泌尿生殖道感染，由細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶直接降解胎膜的基質(zhì)和角質(zhì)，導(dǎo)致胎膜破裂。故孕前體重超重或肥胖及妊娠期體重超標(biāo)，均增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。孕期體重增加過(guò)快的婦女，不管其孕前體重指數(shù)多少，發(fā)生早產(chǎn)的可能性約是體重增加在正常范圍內(nèi)婦女的2倍。另外，孕前體重過(guò)重，產(chǎn)婦因腹壁脂肪增厚，易出現(xiàn)腹壓不足、宮縮乏力，且因其盆底組織過(guò)厚，軟產(chǎn)道脂肪堆積，使胎頭下降延緩及阻滯，胎兒娩出困難，因此剖宮產(chǎn)率升高。有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)麻醉情況的研究數(shù)據(jù)顯示，麻醉相關(guān)孕婦死亡的發(fā)生與肥胖有關(guān)，肥胖是其危險(xiǎn)因素之一，許多慢性疾病均與妊娠肥胖有關(guān)，氣道并發(fā)癥、心肺功能紊亂也與肥胖相關(guān)，且這兩者會(huì)增加圍術(shù)期死亡率，對(duì)于麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，降低肥胖孕婦圍術(shù)期病死率是對(duì)其麻醉技術(shù)的一大挑戰(zhàn)。

妊娠期血栓性疾病公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為血液高凝、血流淤滯及血管壁的損傷。調(diào)查顯示，相同年齡段的孕婦與非孕婦相比，發(fā)生該病的風(fēng)險(xiǎn)升高，其原因有很多，如基因缺陷、長(zhǎng)時(shí)期臥床、肥胖等，其中肥胖孕婦該病發(fā)病率相較于正常體重者升高2倍多。

產(chǎn)褥感染的發(fā)生只有在自身免疫力和細(xì)菌的毒力及數(shù)量之間不平衡情況下發(fā)生，而一些慢性疾病如妊娠期糖尿病、產(chǎn)前產(chǎn)后大量出血、胎膜早破及產(chǎn)程延長(zhǎng)均是產(chǎn)褥感染的誘因。在一些肥胖孕婦中，剖宮產(chǎn)后刀口易感染，也是產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素。

3 妊娠期肥胖對(duì)胎兒的影響

肥胖對(duì)早產(chǎn)的影響有正反兩種意見(jiàn)，目前仍無(wú)明確的研究成果指出孕前肥胖及孕期體重增加過(guò)度對(duì)早產(chǎn)的直接影響，需要進(jìn)一步的探索。

超重和肥胖孕婦容易患妊娠并發(fā)癥，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧，引起死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等，直接影響新生兒生命質(zhì)量。研究顯示，孕婦超重或肥胖，生出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加2.58%～3.69%。巨大兒通常伴隨難產(chǎn)、產(chǎn)后出血量多、新生兒死亡等不良結(jié)局。

新生兒窒息發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多，其中孕期體重増加過(guò)度導(dǎo)致新生兒窒息的可能機(jī)制有以下幾方面：①孕期體重增加過(guò)度并發(fā)妊娠期高血壓疾病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)増加，從而胎盤功能不全發(fā)生的可能性會(huì)增加，受其影響，發(fā)生宮縮時(shí)，胎兒可能會(huì)不耐受，出現(xiàn)窘迫現(xiàn)象，新生兒發(fā)生窒息的幾率増加；②孕期體重增加過(guò)度導(dǎo)致頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)程停滯，宮縮較強(qiáng)時(shí)胎頭或臍帶容易受擠壓，從而引起新生兒窒息；③羊水過(guò)少是胎兒窘迫及新生兒窒息的一個(gè)主要原因，而孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度并發(fā)子癇前期導(dǎo)致胎盤功能不全可引起羊水過(guò)少，再有肥胖也增加了早產(chǎn)胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)；④孕期體重增加過(guò)度增加了剖宮產(chǎn)率，而剖宮產(chǎn)與陰道分娩新生兒相比，新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加?？赡芘c麻醉后的血壓下降及仰臥位低血壓相關(guān)。

4 妊娠期肥胖對(duì)母嬰的遠(yuǎn)期影響

孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后超重，使婦女罹患糖尿病、高膽固醇血癥等遠(yuǎn)期代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些婦女再妊娠時(shí)，其高BMI可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。DOHaD理論也認(rèn)為，除基因、成年期生活環(huán)境外，胎兒期宮內(nèi)環(huán)境、生后早期環(huán)境也共同影響成年后疾病的發(fā)生。研究顯示，孕期體重増長(zhǎng)過(guò)度影響后代青春期、成年期體重，母親肥胖其后代肥胖風(fēng)險(xiǎn)高出3倍，孕期體重増加過(guò)度的女性后代肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加33%，且孕前超重者后代智力障礙風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要高，對(duì)其精神系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定不良影響。

5 孕期體重管理

加強(qiáng)育齡婦女和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和重視程度是孕期體重管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員需要做到：①開展產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，普及孕期體重的相關(guān)知識(shí)、控制體重及均衡營(yíng)養(yǎng)的方法，以及孕前超重和肥胖、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度帶來(lái)的一系列并發(fā)癥等的危害，并培訓(xùn)如何處理這些并發(fā)癥，從根源上減少和預(yù)防孕前超重和肥胖、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度。②開展孕前教育活動(dòng)，普及孕期的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。③面對(duì)孕前超重和肥胖、孕期體重増長(zhǎng)過(guò)度的婦女，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)分泌醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合，共同制定出適合該婦女身體狀況的最佳體重控制方案，包括飲食結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)鍛煉。孕婦需要做到：①產(chǎn)前咨詢及產(chǎn)檢，學(xué)會(huì)計(jì)算BMI。有調(diào)查顯示，孕前BMI降低10%，會(huì)使子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、早產(chǎn)及死產(chǎn)的發(fā)生率降低至少10%。②主動(dòng)學(xué)習(xí)，孕婦可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)主動(dòng)學(xué)習(xí)孕期相關(guān)知識(shí)，補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)。③監(jiān)督自己，改變傳統(tǒng)觀念影響。

制定實(shí)用具體的孕期體重管理指南對(duì)孕期體重控制有重要意義。個(gè)體化的連續(xù)性服務(wù)是孕期體重管理的重要方法。目前國(guó)外很多研究認(rèn)為孕期通過(guò)個(gè)體化的行為改變以及飲食和運(yùn)動(dòng)的綜合管理能夠顯著減少妊娠高血壓、糖尿病、肩難產(chǎn)的發(fā)生率。

綜上所述，無(wú)論孕前肥胖還是孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度均增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。產(chǎn)科衛(wèi)生保健醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從最開始就對(duì)孕婦行BMI測(cè)量，BMI超標(biāo)會(huì)導(dǎo)致較多妊娠期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響母兒健康；同時(shí)應(yīng)告知其孕期合理的體重增長(zhǎng)、恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、均衡營(yíng)養(yǎng)的益處，及孕期限制體重增長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)果的良好影響。對(duì)于超重和肥胖婦女，需個(gè)體化照顧和臨床指導(dǎo)，將整個(gè)孕期的體重增長(zhǎng)幅度控制在推薦范圍內(nèi)。為不影響胎兒體重的增長(zhǎng)，應(yīng)該綜合平衡胎兒體重增長(zhǎng)、產(chǎn)科并發(fā)癥與母親體重增長(zhǎng)的利弊。將孕前超重及肥胖列為高危因素，在孕前保健中進(jìn)行有效指導(dǎo)，孕期嚴(yán)格體重管理，減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩質(zhì)量，更大程度的保障母嬰安全。