某院2014-2016年泌尿道感染病原菌的耐藥性分析

宋育明，楊色娟，劉小六

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建省廈門市361022）

泌尿系統(tǒng)感染僅次于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)排名第三，己嚴重威脅到人類的身體健康。隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和各種侵入性操作的廣泛開展，耐藥菌檢出及其耐藥性不斷上升[1]，再加上抗菌藥物在人類及畜牧業(yè)上頻繁廣泛使用甚至是濫用，使細菌的耐藥基因發(fā)生變異和快速傳播，給臨床治療帶來了巨大的困難。了解泌尿系統(tǒng)感染的常見病原菌的分布及耐藥性情況，期望能給臨床治療感染提供幫助?，F(xiàn)回顧我院2014-2016年送檢的尿液標本分離培養(yǎng)的病原菌的藥敏結果，總結分析報告如下：

1 材料與方法

1.1 標本來源

對我院2014-2016年尿液標本分離培養(yǎng)出的病原菌的藥敏結果進行回顧性分析。

1.2 儀器鑒定及藥敏試驗

對送檢的尿液標本進行常規(guī)的培養(yǎng)分純后，采用法國梅里埃全自動細菌分析鑒定儀VITEK2及其配套的試劑對分純的病原菌進行鑒定及藥敏試驗。藥敏結果依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[2]進行判定。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和糞腸球菌ATCC 29212均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供

2 結果

2.1 病原菌的年齡分布

從我院尿液標本分離培養(yǎng)的病原菌占前六位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，這與王小娟[3]的報告基本一致。表1的年齡分布示病原菌感染主要集中在40歲以上，特別是60-80歲比率最高，10-40年齡段受感染的較少，10-20歲年齡段基本上沒有受感染。2014-2016年尿液標本的病原菌年齡分布情況具體見表1。

2.2 病原菌性別分布

從男女分布情況看，只有大腸埃希菌女性明顯高于男性，屎腸球菌男女比率相差不多，其余均是男性感染高于女性，其具體分布情況詳見表2。

2.3 病原菌臨床分布

從臨床上看，檢出較多的科室主要有泌尿外科、腎內科、重癥病房、內分泌科、腫瘤病房、神經(jīng)科、干部病房及兒科，其他科室相對較少，詳見表3。

2.4 四種革蘭陰性菌的耐藥性特點

大腸埃希菌耐藥率較高的主要有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星；肺炎克雷伯菌耐藥率較高的主要有氨芐西林、哌拉西林、呋喃妥因、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、銅綠假單胞菌；對抗菌藥物全部耐藥的有頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、復方新諾明、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦，而對其他抗菌藥物的耐藥率均較低；鮑曼不動桿菌對抗菌藥物全部耐藥的有頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、氨曲南、呋喃妥因、氨芐西林，對其他抗菌藥物的耐藥率也都比較低，這四種病原菌的具體耐藥情況見表4。

2.5 腸球菌的耐藥性

糞腸球菌耐藥率較高的有克林霉素，奎奴普汀/達福普汀，四環(huán)素；屎腸球菌耐藥率較高的有克林霉素，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，青霉素，氨芐西林，呋喃妥因，慶大霉素500。兩種腸球菌的耐藥性差異較大，其具體耐藥情況詳見表5。

3 討論

3.1 病原菌的年齡分布特征

從表1可以看出泌尿系統(tǒng)受病原菌感染的患者主要是40歲以上的，尤其是60-80歲年齡段；其次是10歲以下兒童；10-40歲年齡段受感染者甚少。很可能是因為10-40歲階段人的免疫功能較強，而且此年齡段運動較多，身體素質好，對入侵的病原菌產生免疫應答迅速，能夠快速殺滅入侵病原菌而不引起體機受感染；10歲以下兒童特別是嬰幼兒本身的免疫系統(tǒng)善未發(fā)育完善，產生免疫應答慢，對入侵的病原菌抵抗力差，特別是早產兒和低體重兒體質弱，加上有創(chuàng)性操作和有基礎疾病者更容易受感染[4]，應該注意加強保護，同時減少到超市、菜市場等人員混雜、空氣不流通的地方；另外人到40歲以上身體有些器官及其功能就開始慢慢退化，此年齡段者受到工作和家庭的雙重高壓，工作強度大，思想負擔沉重，睡眠不足再加上運動時間較少，身體素質開始走下波路，超過60歲部分器官功能明顯退化，特別容易受到病原菌的感染；理論上80歲以上機體中將有更多的器官功能退化，免疫功能降低，受感染的人數(shù)將更多，但本文示80歲以上的受感染人數(shù)卻明顯低于60-80歲的老年人，這可能是因為我院80歲以上老年人比60-80歲年齡段的人數(shù)明顯少得多，本文未對我院患者各年齡段受感染者所占的比率進行統(tǒng)計對比分析是本文的一個不足之處。

表1 2014-2016年尿液標本的病原菌年齡分布情況（株）

表2 2014-2016年尿液標本的病原菌男女分布情況（株）

表3 2014-2016年尿液標本的病原菌臨床分布情況（株）

表4 2014-2016年四種革蘭陰性菌尿標本的耐藥性情況（株）

表5 2014-2016年尿標本糞腸球菌與屎腸球菌的耐藥性對比情況（株）

3.2 病原菌性別分布特征

沒保持好外陰部的衛(wèi)生,使病原菌從尿道口上行感染是泌尿系統(tǒng)感染常見的途徑。女性尿道短外陰部明顯比男性更容易受感染，相反表2中卻只有大腸埃希菌女性感染數(shù)高于男性，這反過來說明了外陰部引起的上行感染不是泌尿系統(tǒng)感染的最主要途徑，也不能簡單理解為泌尿系統(tǒng)與肛門口相鄰就容易受消化系統(tǒng)中的細菌感染。此外外科的上行操作致感染、機體器官病變感染和血流感染都是導致泌尿系統(tǒng)病變的重要原因。

3.3 病原菌臨床分布特征

表3示病原菌檢出率較高的科室主要是泌尿外科，腎內科，重癥病房，內分泌科，腫瘤病房，神經(jīng)科，干部病房和兒科。泌尿外科和腎內科的患者多數(shù)是泌尿系統(tǒng)的器官病變，自身保護屏障受到破壞，病原菌趁機入侵而感染發(fā)?。恢匕Y病房和腫瘤病房患者病情較重且基礎疾病多，機體免疫功能低下，介入性治療、機械通氣等侵入性操作較多[5]，加上放療或化療使白細胞數(shù)量減少更容易并發(fā)各種感染[6]；內分泌科大多是糖尿病患者，糖尿病患者易并發(fā)微小血管的病變，腎臟中布滿毛細血管，一旦微小血管發(fā)生病變就容易導致腎臟受到感染；神經(jīng)科患者多有神經(jīng)功能傳導障礙，病原菌入侵信息未能及時得到反饋，機身未能及時做出免疫應答以消滅入侵病原菌而容易感染；干部病房多數(shù)是老年患者，器官功能退化，基礎疾病多抵抗力差易受感染。

3.4 病原菌的耐藥性變遷情況

表4中示泌尿系統(tǒng)中大腸埃希菌耐藥率超過60%的有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，應注意防止其耐藥性的惡化；頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均小于10%，有較好的抗菌作用，重癥患者在藥敏結果未報告時可首選這些抗菌藥物；阿米卡星對大部分氨基糖苷類純化酶較穩(wěn)定因此其耐藥性明顯優(yōu)于其他氨基糖苷類，但其耳毒性和腎毒性較強限制了其在臨床上的應用[4]；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯低于氨芐西林/舒巴坦，說明不同的酶抑制劑的協(xié)同作用相差甚大，在未能研發(fā)出新的抗菌藥物時，我們應多研究不同藥物的協(xié)同作用或研發(fā)更多的酶抑制劑來增強抗菌藥物的殺菌作用。肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥，這與肺炎克雷伯菌對氨芐西林、替卡西林天然耐藥相吻合，其它耐藥率較高的有哌拉西林、呋喃妥因、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦；肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率雖然也較低但卻明顯高于大腸埃希菌。本文中病原菌的耐藥性與王小娟[3]基本是一致的.銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、復方新諾明、呋喃妥因、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦全部耐藥；鮑曼不動桿菌對頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、氨曲南、呋喃妥因、氨芐西林全部耐藥；表5中糞腸球菌對克林霉素、奎奴普汀/達福普汀全部耐藥；屎腸球菌對克林霉素全部耐藥；這些均與這四種病原菌的天然耐藥性相符合。亞胺培南、美羅培南對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率均較均高這與文獻[1]、[5]等相似，與臨床上大量使用這些抗菌藥物有關，此外較樂觀的是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對其它的抗菌藥物的耐藥性均較低。表5中糞腸球菌對四環(huán)素和紅霉素有較高的耐藥性；屎腸球菌卻完全不一樣，對其耐藥性較高的有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素、氨芐西林、紅霉素、呋喃妥因；這兩細菌的耐藥性明顯不同，這與王小娟[3]、陸明鋼[7]的結果一致，臨床上應避免盲目用藥最好根據(jù)藥敏結果合理選擇抗菌藥物，本文耐藥性比王小娟[3]略高一些，說明我院還應加強抗菌藥物的管理。表4可見四種革蘭陰性菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均較低；表5中利奈唑胺和萬古霉素對這兩種腸球菌的耐藥率均較低；說明對這些抗菌藥物仍有較高敏感性，在藥敏結果未報告時可先結合本地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)選擇合適的抗菌藥物對患者進行經(jīng)驗性治療，待病原學檢測及藥敏結果報告后，結合之前的治療反應再調整用藥方案[8]。病原菌的耐藥機制較復雜可能涉及以下以方面：①病原菌產生降解酶滅活抗菌藥物的活性部位；②病原菌外排泵作用將抗菌藥物排出菌體外；③病原菌細胞膜滲秀性改變使抗菌藥物不能進入菌體內部；④病原菌生物被膜的形成降低抗菌藥物的活性；⑤病原菌基因突變導致其編碼的蛋白質結構發(fā)生變化影響了其與對應的抗菌藥物分子的作用[9]；⑥借助整合子、轉座子、質粒在病原菌種株間傳播耐藥基因[10]。

從表4，5可見所有的抗菌藥物從2014-2016年耐藥性均沒有明顯的增加，說明本地區(qū)近幾年對抗菌藥物使用的嚴格規(guī)范管理取得了一定的成效，應繼續(xù)按照原則[8]嚴格規(guī)范使用抗菌藥物，同時加強宣傳教育工作，讓合理規(guī)范用藥的原則普及到大小藥店甚至深入各個家庭中，這樣才能更有利抗菌藥物的合理使用，防止其耐藥性的惡化。在本次統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)同種病原菌的藥敏結果可分為幾組相同的藥敏結果，可能是病原菌有不同亞型，每種亞型有各自的耐藥譜，本次是回顧性分析，未能對病原菌亞型及其耐藥譜做進一步的檢測分析，這也是本文的一個不足之處。

4 總結

病原菌的耐藥性嚴重，本次統(tǒng)計中也有出現(xiàn)部分多重耐藥菌和泛耐藥菌，其耐藥機制復雜，是臨床治療的重點和難點，對這些感染者應實行隔離治療，必要時應加大藥量或聯(lián)合用藥進行治療，并對其隨身物品或污染物進行消毒滅菌處理，防止這些耐藥菌擴散和流行。

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