胡友紅　涂雪松　易慶陽　周冰　方木平

[摘要]目的：觀察甲真菌病甲板預(yù)處理對長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病療效的影響。方法：選擇皮膚科門診61例甲真菌病患者，101個(gè)全甲營養(yǎng)不良甲真菌?。═DO）型拇趾甲，隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組：52個(gè)病甲，20%尿素軟膏封包病甲板2～4h，銼刀充分處理，長脈沖1064nmNd：YAG，采用光斑4mm，脈寬35ms，能量密度30～40J/cm²，頻率1.0～2.OHz照射2min，每周1次，共8周；對照組49個(gè)病甲，激光治療，方法同實(shí)驗(yàn)組。24周后復(fù)診進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組：病甲共52個(gè)，痊愈29個(gè)（55.8%），顯效12個(gè)（23.1%），總有效率78.9%；對照組：病甲共49個(gè)，痊愈12個(gè)（24.5%），顯效16個(gè)（32.7%），有效率57.2%，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組（x²=10.678，P=0.014）。結(jié)論：甲真菌病甲板預(yù)處理可以顯著提高長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病的療效，為甲真菌病局部治療提供了良好條件，尤其適合老年人等特殊人群患者甲真菌病的治療。

[關(guān)鍵詞]甲真菌??；1064nm長脈沖摻釹釔石榴石激光；尿素；封包

[中圖分類號(hào)]R758.72 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0106-03

甲真菌病是真菌侵入到甲板和/或甲板下組織而發(fā)生的感染性甲病，致病菌主要包括皮膚癬菌、酵母菌霉菌以及非皮膚癬菌，自然人群發(fā)病率為2%～18%。其治療有局部藥物治療、系統(tǒng)藥物治療以及非藥物治療。局部藥物治療因藥物不能很好地滲透至整個(gè)甲層而使得療效有限，系統(tǒng)藥物治療療效確切，但藥物有副作用，尤其對老年人、肝。腎功能不全等特殊人群用藥風(fēng)險(xiǎn)增加，研究一種療效好、副作用小的非藥物治療方案是目前甲真菌病治療的熱點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外非藥物治療甲真菌病獲得顯著的臨床療效，尤其激光治療，給藥物治療受到嚴(yán)重限制的患者提供了新的選擇機(jī)會(huì)。長脈寬Nd：YAG1064nm激光治療甲真菌病總有效率為45.0%～89.2%，但激光治療甲真菌病的確切機(jī)制不清楚。2014年5月2016年5月，筆者對激光治療甲真菌病者病甲板預(yù)處理，療效明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年5月2016年5月來筆者科室門診真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)均為陽性的拇趾甲真菌病患者70例，其中完成治療并復(fù)診的61例（共101個(gè)拇趾甲），其中男27例、女34例，年齡15～70歲，病程為5個(gè)月～13年。兩組患者在性別、年齡、病程及病甲部位等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅全甲營養(yǎng)不良甲真菌病（TD0）型拇趾甲真菌病患者；②6個(gè)月內(nèi)未接受過系統(tǒng)抗真菌藥物治療；③1個(gè)月內(nèi)未接受過抗真菌外用藥物治療；④自愿簽署治療知情同意書者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①自行退出治療者；②治療過程中改用其他真菌治療方法者；③未按時(shí)隨訪者；④使用光敏誘導(dǎo)藥物和有光敏性皮膚病者；⑤銀屑病、扁平苔蘚、特應(yīng)性皮炎甲改變；⑥使用引起甲色素沉著的染甲劑者；⑦肝功能異常、孕婦、哺乳期女性及其他不適合激光治療者。

1.2方法

1.2.1治療前甲板預(yù)處理：用75%醫(yī)用酒精清潔病甲周及甲下污物，再次0.9%生理鹽水清潔，同時(shí)修剪病甲，20%尿素軟膏封包整個(gè)病甲2～4h，外用指甲剪銼刀，小心清除半軟化的甲板表層，以不疼痛和不出血為度，再次使用75%醫(yī)用酒精、0.9%生理鹽水清潔處理面，準(zhǔn)備激光治療。每周激光治療前重復(fù)上述過程。

1.2.2激光治療：采用長脈沖1064nmNd：YAG激光（德國歐洲之星Fortona公司生產(chǎn)Qx MAX），波長1064nm，光斑4mm，脈寬35ms，能量密度30～40J/cm²，頻率1_0～2.0Hz。治療時(shí)激光手具頭距靶甲病變部位2cm，光束垂直于靶甲，從病甲病變部位中心，畫同心圓螺旋向外移動(dòng)，光斑重疊20%～30%，一次照射完成2min后，再次同樣方法重復(fù)照射3次，1周1次，共8周。于24周評(píng)價(jià)療效并記錄。

1.2.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)按甲真菌病治療指南（2008版）制定。痊愈：病甲清除>90%，真菌清除；顯效：病甲清除50%～90%，真菌清除；好轉(zhuǎn)：病甲清除25%～49%，真菌未清除；無效：病甲清除<25%，真菌未清除。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次觀察的所有數(shù)據(jù)均選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）形式來表示，用x²檢驗(yàn)，當(dāng)滿足P<0.05時(shí)，表示有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

甲板預(yù)處理后長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病的有效率為78.9%，療效優(yōu)于甲板未處理甲真菌病的治療（57.2%）（x²=10.678，P=0.014）。見表2。

3討論

甲真菌病是中年人較為常見的甲病，占所有甲疾病的15%～40%，約占皮膚真菌感染的30%，20%的甲真菌病發(fā)生于60歲以上患者，50%的為年齡大于70歲的老年人群患者。年齡延長、激素和免疫抑制劑的使用，糖尿病以及腫瘤性疾病的增多等因素，可導(dǎo)致老年人群等特殊人群甲真菌病發(fā)病率增高，針對這類特殊人群，傳統(tǒng)的藥物治療面臨挑戰(zhàn)，一些療效滿意的新型治療甲真菌病方法，成為臨床工作者感興趣的熱點(diǎn)之一。

口服抗真菌藥物仍然是治療甲真菌病療效最確切的方法，目前臨床最常用的治療甲真菌病首選的三種系統(tǒng)抗真菌藥物：特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑。特比萘芬經(jīng)由多種CYP450酶代謝，主要對CPY2D6酶影響，伊曲康唑是CPY3A4酶抑制劑，氟康唑是CPY2C9酶的抑制劑，同時(shí)有輕微的抑CPY3A4酶的作用。如果合并以上相關(guān)酶代謝的藥物，可通過藥物競爭性抑制機(jī)制，使藥物血藥濃度提高，藥物作用延長，不良反應(yīng)增加，可產(chǎn)生增加肌病或者橫紋肌溶解，或發(fā)生危及生命的心律失常。系統(tǒng)用藥雖然療效確切，但不良反應(yīng)增加，尤其對數(shù)種藥物聯(lián)合用藥機(jī)會(huì)高的老年人群，需要評(píng)估藥物相互作用帶來的風(fēng)險(xiǎn)。甲真菌病局部治療包括除去病甲，局部外用藥物、激光以及光動(dòng)力等方法。相比系統(tǒng)口服抗真菌藥物治療甲真菌病，局部治療的優(yōu)點(diǎn)是無明顯的全身不良反應(yīng)，療效不確切，而影響其療效的主要因素為甲板組織的致密性。筆者從干擾病甲的厚度因素出發(fā)，選擇TD0型拇趾甲真菌病為研究對象，通過20%尿素軟膏封包其病甲板2～4h，銼刀充分處理病甲后，采用長脈寬Nd：YAG1064nm激光局部治療，在提高甲真菌病療效的同時(shí)，避免系統(tǒng)性藥物治療的不良反應(yīng)。

激光治療甲真菌病的機(jī)制目前不是很清楚，其可能機(jī)制包括：①選擇性光熱作用，通過熱作用直接破壞菌體；②激光誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)或局部微環(huán)境的改變。劉紅芳等比較不同療程長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療甲真菌病12周和24周的療效分別為75.0%、58.8%，認(rèn)為長脈寬1064nm Nd：YAG激光是治療輕、中度甲真菌病的一種安全有效的方法。陳麗華等長脈寬1064nmNd：YAG體外照射紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、白念珠菌、近平滑念珠菌、煙曲霉5種常見甲真菌病致病菌，能量累計(jì)32003/cm2時(shí)，均有抑制作用，而且隨能量累計(jì)，抑制作用增強(qiáng)，直至達(dá)到滅菌的作用。

甲真菌病局部治療方法療效直接影響因素為甲板厚度以及組織致密，以致療效有限。拇趾甲板厚度高于其他甲板，臨床試驗(yàn)提示長脈寬1064nmNd：YAG對拇趾甲真菌病的療效低于其他部位指甲真菌的感染，拇指/趾甲療效58.7%～61.5%，低于第2～5甲的療效70.6%～86.8%?；诩装宓暮穸葘す獯┩敢约隘熜У挠绊?，筆者選擇TD0型拇趾甲型甲真菌病作為研究對象，通過20%尿素軟膏封包整個(gè)病甲，薄化甲板，有效率為78.9%，優(yōu)于未處理甲板的病甲療效（57.2%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x²=10.678，P=0.014），陳梅等水楊酸封包甲板聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG治療甲真菌病的療效（70.6%），可能與筆者采用每周1次連續(xù)8周的治療強(qiáng)度，高于連續(xù)4周，然后1月1次，總共10次的治療強(qiáng)度有關(guān)。療效與激光聯(lián)合外用抗真菌藥物相一致。

本研究中，筆者僅選擇觀察消除甲板厚度這個(gè)因素出發(fā)，沒有涉及到不同致病菌、激光具體療程、能量等實(shí)驗(yàn)參數(shù)對長脈寬1064nm Nd：YAG甲真菌病療效的影響，為該實(shí)驗(yàn)不足，以后臨床工作中會(huì)進(jìn)一步研究?？傊?，處理封包甲真菌病病甲板，減輕甲板厚度對長脈寬1064 nmNd：YAG療效的干擾，能提高療效，為甲真菌病局部治療提供了良好條件，能使局部治療更好地服務(wù)甲真菌病臨床，尤其適合老年人等特殊人群患者甲真菌病的治療。

[收稿日期]2017-01-09

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint