社保政策也講天時(shí)、地利、人和
——我國與歐盟異地就醫(yī)管理的對比

完善社會(huì)保障制度的重點(diǎn)是增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性。公平性講的是人際，流動(dòng)性指的是地際，可持續(xù)性看的是時(shí)際。異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用這件事，與“三性”都有關(guān)，可以說是社保體系建設(shè)進(jìn)程的一個(gè)縮影。

我國2012年基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，隨即提出“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制”的規(guī)劃，先從省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算做起，2017年全面啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。歐洲各國建立醫(yī)保制度的時(shí)間比我國早很多，但也是近幾年才正式實(shí)施了歐盟范圍內(nèi)跨國醫(yī)保銜接的方案。社保公閑來無事，對中歐跨地域醫(yī)保的政策和管理措施作了些對比，發(fā)現(xiàn)不少相似點(diǎn)和差別處，細(xì)細(xì)琢磨，挺有意思。且聽一一道來：

基本背景。制定區(qū)域間社保協(xié)同政策，少不得對人口分布、發(fā)展差異、群體流向等基本問題的研判。我國大陸地區(qū)分為31個(gè)省級行政區(qū)，有13億多人口。歐盟有28個(gè)成員國（算上還沒脫歐之前的英國），5億多人口。二者體量相當(dāng)、內(nèi)部區(qū)劃結(jié)構(gòu)接近，可比性較強(qiáng)。我國轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟(jì)體制和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，使社保制度中流動(dòng)性矛盾凸顯，而地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)資源配置的總體格局是東高西低，城鄉(xiāng)差別尤大，異地就醫(yī)的基本流向是向發(fā)達(dá)地區(qū)、中心城市集中；歐盟城鎮(zhèn)化率已很高，但中東歐與西歐之間發(fā)展不平衡，隨著勞動(dòng)力市場一體化，同樣要面對醫(yī)保權(quán)利公平的問題，也存在著尋求更高水平異國就醫(yī)的傾向。二者這種經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景有一定相似度，所以制度設(shè)計(jì)的初衷和邏輯有共通之處。我國實(shí)行單一法律制度，雖然醫(yī)保改革初期，各地政策細(xì)節(jié)有不少差別，但大框架一致，“十二五”后逐步趨向規(guī)范；歐盟光官方語言就有24種，成員國各有獨(dú)立法律，歐盟只能銜接協(xié)調(diào)，而不能強(qiáng)求一律。這一點(diǎn)差別很大。所以，盡管歐共體在40年前就提出建立保障異國醫(yī)保權(quán)利機(jī)制的設(shè)想，但直到2011年才達(dá)成共識，著手落實(shí)《跨國異地就醫(yī)患者權(quán)利指南》；而我國2015年提出跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的思路，兩年后就付諸實(shí)施，全國聯(lián)網(wǎng)平臺接入了各地8000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這就是制度優(yōu)勢所在，為歐洲同行所欽羨，值得我們格外珍惜和充分利用。

分類施策。我國現(xiàn)行納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算的群體有4類——異地安置退休人員、長期異地工作人員、長期異地居住人員、符合轉(zhuǎn)診條件的患者，結(jié)算項(xiàng)目只針對住院，不包括普通門診。歐盟則分4類——A退休后異國生活者，B異國工作者，C計(jì)劃跨國就醫(yī)者（如患罕見病等需要高度專業(yè)治療的患者），D短期旅居國外就醫(yī)，4類均包括住院和門診服務(wù)。二者前3類基本相同，目標(biāo)都指向有長期穩(wěn)定異地醫(yī)療需求和可辨識、可預(yù)知的群體。我國目前沒有把短期異地就醫(yī)群體（歐盟D類）和門診服務(wù)納入直接結(jié)算范圍，主要是避免刺激非必需的異地就醫(yī)消費(fèi)、減少不必要的監(jiān)管成本。歐共體早期的異國就醫(yī)協(xié)作動(dòng)議被擱置，也是因?yàn)樵谌绾卧O(shè)置防止投機(jī)性異國就醫(yī)行為的機(jī)制上“眾口難調(diào)”。這一異同表明：適當(dāng)控制異地就醫(yī)政策的針對群體是必要的，至于是否和何時(shí)擴(kuò)大適用范圍，要隨著社會(huì)發(fā)展、根據(jù)需求變化作出抉擇。

結(jié)算規(guī)則。我國跨省異地就醫(yī)實(shí)行“就醫(yī)地目錄范圍、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)地管理”，這與歐盟“就醫(yī)國政策、參保國待遇、同等質(zhì)量服務(wù)、由參保國付費(fèi)”的原則高度相似，說明二者都認(rèn)識到異地就醫(yī)管理的內(nèi)在規(guī)律。

便利與制約。我國對有跨省異地就醫(yī)需求的4類人員實(shí)行預(yù)先備案制。截至今年初，全國已備案200多萬人，累計(jì)實(shí)際結(jié)算18萬人次，醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用28億多元，平均每例患者減少資金墊付1.3萬元。歐盟對計(jì)劃異國就醫(yī)人員（即C類，相當(dāng)于我國異地轉(zhuǎn)診）也采取授權(quán)制，須事先得到醫(yī)生允許并經(jīng)相應(yīng)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；對未授權(quán)的異國住院或高值非住院服務(wù)的費(fèi)用，部分國家不予補(bǔ)償，即使是費(fèi)用較低的非住院服務(wù)，未獲授權(quán)的也采取先墊付后報(bào)銷方式，作為一種抑制措施。ABD三類人員在歐盟范圍內(nèi)異國就醫(yī)，雖然可直接使用歐盟醫(yī)保卡，不需事先審批，但也并非毫無限制。如德國規(guī)定這些人員的跨國住院治療，限定在本國法定醫(yī)保待遇內(nèi)、且是本國難以在可接受時(shí)間內(nèi)獲得服務(wù)的，否則不能獲得全額補(bǔ)償。比利時(shí)規(guī)定歐盟醫(yī)?？ú贿m用于私立醫(yī)院。中歐二者的規(guī)制雖有一些差別，但體現(xiàn)了共同的政策取向——既要便利流動(dòng)群體，又不鼓勵(lì)盲目無序異地（國）就醫(yī)。

技術(shù)支持系統(tǒng)。中歐共同點(diǎn)之一是都以“卡”為載體。我國社會(huì)保障卡2017年底發(fā)行達(dá)10.88億張，依托持卡人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫可跨地區(qū)識別身份；歐盟有1.8億人持有統(tǒng)一制式的醫(yī)療保險(xiǎn)卡（2009年統(tǒng)計(jì)），在各國醫(yī)保系統(tǒng)中可通用識別。不同的是，歐盟醫(yī)?？ㄖ话瑐€(gè)人基本信息，僅作為身份認(rèn)證，而且C類人員在異國就醫(yī)時(shí)不能使用，必須書面填寫E112表；而我國社?？ú粌H是異地就醫(yī)結(jié)算的唯一憑證，而且加載金融功能，具備持卡人按規(guī)定異地就醫(yī)刷卡支付個(gè)人自付費(fèi)用的技術(shù)條件。中歐共同點(diǎn)之二是都搭建了統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)超級平臺。但歐盟醫(yī)?？鐕Y(jié)算模式是，由就醫(yī)國醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核無誤后，通過平臺支付費(fèi)用，實(shí)際是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付、后補(bǔ)償，資金到賬往往需要幾個(gè)月時(shí)間。我國原先也采取“審單據(jù)”、后付費(fèi)方式，現(xiàn)在通過國家社保中心“異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)”與各地區(qū)、各認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，采取地區(qū)間根據(jù)預(yù)測預(yù)付一定資金的方式，使信息流與資金流同步，傳輸速率達(dá)到秒級，大大提高了效率，并減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的負(fù)擔(dān)。這種技術(shù)差別固然有中歐制度背景不同的原因，但也顯示了我國運(yùn)用信息技術(shù)的后發(fā)優(yōu)勢。

多級協(xié)調(diào)架構(gòu)。我國異地就醫(yī)的醫(yī)保管理分為3級：頂級是跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，次級是省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，再次級是一些省份對特定群體施行的“點(diǎn)對點(diǎn)”省際結(jié)算，如藏區(qū)職工到成都就醫(yī)、黑龍江退休人員長居海南的就醫(yī)等雙邊協(xié)議。歐盟也有多級協(xié)調(diào)架構(gòu)：跨國就醫(yī)相當(dāng)于我國跨省就醫(yī)；各國內(nèi)部可能也存在地區(qū)間結(jié)算，但不典型，因?yàn)樵S多國家是按行業(yè)來組織醫(yī)保，與我國按統(tǒng)籌區(qū)來組織不同；不少國家對邊境地區(qū)居民依習(xí)慣近便跨國就醫(yī)，通過雙邊協(xié)定作出專門結(jié)算安排。這種組合方式表現(xiàn)的規(guī)律性是，對大范圍異地就醫(yī)的管理，單層架構(gòu)不可能覆蓋各類復(fù)雜情形，多層架構(gòu)比較符合實(shí)際需求，管理也更有效率。

完善的方向。歐盟確定的目標(biāo)：一是在不改變各國政策前提下，明確各國在跨國醫(yī)療中的權(quán)利和義務(wù)；二是加強(qiáng)成員國合作，建立歐洲參照網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療技術(shù)評估體系；三是各國分享技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高電子信息系統(tǒng)的交互性和操作性；四是建立統(tǒng)一的藥物目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄。我國可追求的目標(biāo)有些與此相似，有些則要適應(yīng)國情特點(diǎn)：一是承認(rèn)地區(qū)發(fā)展差異的長期性，保持各省既有政策總體穩(wěn)定，但應(yīng)著力統(tǒng)一省內(nèi)政策，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，藉此將更多異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化為本地就醫(yī)，改變過于散碎的格局。二是探索有條件地?cái)U(kuò)大結(jié)算項(xiàng)目，比如先從異地安置退休人員集中的地區(qū)做起，將花費(fèi)較高的一部分門診特殊病納入異地結(jié)算，還應(yīng)考慮這類人員在安置地持卡購藥的便利性措施。三是我國全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的模式和技術(shù)比歐盟領(lǐng)先了一代，但對網(wǎng)絡(luò)安全性和穩(wěn)定性的要求甚高，要不斷加強(qiáng)這方面的保障措施。四是作出長期規(guī)劃，爭取逐步實(shí)現(xiàn)各地醫(yī)保藥品和診療服務(wù)目錄的基本統(tǒng)一，減少因地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)差異引發(fā)的矛盾。此外，還可以有一個(gè)更長遠(yuǎn)的構(gòu)想：我國醫(yī)保制度目前不支持跨國醫(yī)療，在雙邊社保談判中醫(yī)保也是非互免項(xiàng)目，實(shí)行屬國原則。但隨著“一帶一路”戰(zhàn)略的深度實(shí)施，越來越多國人隨產(chǎn)業(yè)和商貿(mào)跨境而出，終有一天，中國公民在“一帶一路”沿線國家從業(yè)、居住的跨國醫(yī)療問題將提上議程。對此，我們有必要預(yù)先作些思考，歐盟跨國醫(yī)保協(xié)作機(jī)制可作為借鑒。

社保公對中歐異地就醫(yī)作這幾條對照分析，全無褒此貶彼之意，只是試圖探尋其間規(guī)律。比來比去，結(jié)論還是那句老話——各國社保制度沒有絕對優(yōu)劣之分，只有如何更符合實(shí)際之別。符合實(shí)際的具體考量是三個(gè)適應(yīng)：一則適應(yīng)公眾的合理需求，體現(xiàn)規(guī)則公平、權(quán)利平等；二則適應(yīng)國情和發(fā)展階段，確定恰當(dāng)?shù)谋Ｕ戏秶退?，保證制度穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展；三則適應(yīng)時(shí)代進(jìn)步，不斷完善服務(wù)措施，加強(qiáng)管理能力，提升技術(shù)水平。這“三個(gè)適應(yīng)”，或者也可以換成我們老祖宗的表達(dá)方式，就是應(yīng)天時(shí)、合地利、促人和。