■文／高和榮 張愛敏

醫(yī)藥采購制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)和重要內容。進入21世紀以來，國家持續(xù)推進“以政府為主導，以省為單位”的藥品集中采購制度，致力于壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，降低醫(yī)藥價格，遏制藥價虛高問題。

從藥品集中招標采購制到兩票制

醫(yī)藥的“高訂價、高回扣、大處方、大檢查”是“看病難、看病貴”的原因之一。為此，2000年國務院辦公廳下發(fā)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，明確提出開展藥品集中招標采購試點工作，陸續(xù)推動縣級以上非營利性醫(yī)療機構實行以地市為單位、以醫(yī)療機構為主體、以公開招標為主要形式的藥品集中采購制度，開啟了集中采購的試點工作。2004年，衛(wèi)生部等部門發(fā)布《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定》，將更多藥品納入集中招標采購范圍，鼓勵實現從地市為單位的集中招標提升到省級層面，四川省率先試行。自此，“以政府為主導、以省為單位的網上藥品集中采購”工作在全國各地陸續(xù)開展起來。但是囿于藥品加成制度的存在，各醫(yī)療機構實行以“實際購進價順加不超過15%的加價率”銷售藥品。

2009年8月，國家基本藥物制度正式實施，采取省級集中網上公開招標采購，并規(guī)定“在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售”，醫(yī)藥集中采購模式逐漸成型。2014年為了解決部分臨床藥品供應不足問題，國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合發(fā)布了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，取消低價藥品最高零售限價的做法，改由生產經營者在日常費用標準內自主制定購銷價格，不再集中招標，改由醫(yī)院直接掛網采購的方式進行。2015年，為了進一步規(guī)范藥品采購與流通環(huán)節(jié)，國務院辦公廳、國家衛(wèi)生計生委相繼下發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》和《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》對公立醫(yī)院藥品分類采購、藥款結算、配送管理、平臺建設、綜合監(jiān)督管理、組織領導、雙信封招標制度與藥品使用管理等進行了詳細規(guī)定。2016年12月，國務院醫(yī)改辦下發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，實行“藥品從生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療企業(yè)開一次發(fā)票”的做法，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，進一步降低醫(yī)藥價格。2017年國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》就深化藥品流通與使用行為進行規(guī)范管理與創(chuàng)新改革。至此，我國走出了一條從省級藥品集中采購為發(fā)端，逐步取消藥品加成、壓縮藥品流通環(huán)節(jié)與推進醫(yī)藥集中采購改革創(chuàng)新的發(fā)展之路。

從藥品集中采購各行為主體來看，無論是藥品集中采購制度抑或是“兩票制”，均是醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構之間的藥品買賣行為：醫(yī)藥企業(yè)作為賣方，受自身利益驅動的影響傾向于提高藥價以增加自身利潤；醫(yī)療機構及醫(yī)生作為患者的代理人，醫(yī)療服務市場上的主導者，在現行的醫(yī)療服務價格及醫(yī)保付費機制下沒有控制醫(yī)藥價格的動力，反而具有推助藥價升高的動力，以實現自身利益最大化。只有政府從基于保障人民享有基本的健康權出發(fā)，追求藥價制定的合理化與標準化，并通過政策供給與監(jiān)督管理等形式管控醫(yī)藥價格。醫(yī)療保險機構作為基本醫(yī)療保險目錄藥品的付費者，是基于醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構之間價格機制的基礎上，通過談判或更改付費方式等形式對醫(yī)療機構進行約束，它實質上是一種事后干預行為，在醫(yī)藥價格形成過程中發(fā)揮的作用微乎其微。

從藥品集中采購環(huán)節(jié)來看，各省市相繼建立了省級藥品集中采購工作領導小組，利用省級藥品網上集中招標采購方式，各醫(yī)療機構在采購藥品過程中按照上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，實施分類采購，按照“招標采購藥品、談判采購藥品、直接掛網采購藥品、國家定點生產藥品以及麻醉品和第一類精神藥品”等分類方法，各類藥品具體到“通用名、劑型和規(guī)格”，落實帶量采購。采取“雙信封”招標制度，實行藥品生產企業(yè)直接投標并提交經濟技術標書和商務標書作為準入資格，保證藥品質量和安全。實行醫(yī)院從藥品交貨驗收合格到付款時間不得超過30天的藥款結算管理制度。

從藥品集中采購對象來看，基本藥品以省級政府衛(wèi)生行政部門為主導，受各地醫(yī)療機構委托，由省級集中采購平臺統(tǒng)一進行招標采購。各醫(yī)療機構“上報用藥計劃，資金統(tǒng)一上繳，統(tǒng)一給付，藥品集中配送”。非基本藥物同樣實行在省級統(tǒng)一采購平臺上進行集中采購的方式，“掛出中標的具體藥品名稱，統(tǒng)一價格，由各個醫(yī)療機構與中標企業(yè)簽訂合同，確定藥品的具體數量和規(guī)模，并由各個醫(yī)療機構各自結算價款”。在這個過程中，各個醫(yī)療機構實為非基本藥物的實際采購主體。

藥品集中采購制度的評價

我國醫(yī)藥采購制度系從對醫(yī)藥采購體系的結構及其流程著手，采取“兩票制”以控制藥品價格。但是，“兩票制”是否能夠有效遏制藥品價格虛高的問題，還有待于檢驗。

一方面，省級藥品集中招標采購和“兩票制”的實施改變了過去藥品采購與流通過程中的層層加碼，壓縮了藥品從廠家到醫(yī)療機構過程中一些不必要的環(huán)節(jié)，在一定程度上遏制了亂開票、亂加價現象。取消公立醫(yī)療機構藥品加成的做法在一定程度上遏制了藥品價格的增長。與此同時，政府針對部分藥品制定最高限價、實行對部分專利藥品和獨家生產藥品價格談判機制等措施的引入，有助于進一步降低藥品價格。

另一方面，從省級藥品集中招標采購制度到現行的“兩票制”都著重于藥品的流通環(huán)節(jié)，是否真正抓住了藥價虛高問題的核心和關鍵值得商榷。有學者指出，現行的藥品改革政策是一種頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的表現，“政府和社會沒有認清或有意回避了導致藥價虛高的體制性原因”，究其根源在于“醫(yī)療服務價格偏低，需要以藥品利潤補償醫(yī)生應得收入”。還有學者指出，藥品集中招標采購“沒有真正打破醫(yī)療機構對藥品采購的控制”，而且“越來越偏離了藥品集中招標采購的方向，最終使得藥品集中招標采購蛻化成一種單純的行政價格控制方法”。藥品是一種專業(yè)性極高的物品，不同名稱、不同劑型和不同規(guī)格的藥品不僅在療效上具有差異，而且在基本醫(yī)療保險的報銷比例上也有所不同，對于消費者而言受制于專業(yè)獨占性，完全沒有議價能力。因此，在藥品的選用上，作為醫(yī)療服務供給者的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員具有完全的主導性。但與此同時，他們并沒有限價的激勵性。這主要源于，一方面醫(yī)療服務價格偏低，需要從藥品價格處進行補償；另一方面基本醫(yī)保付費機制中對于藥品使用報銷的監(jiān)督管理機制缺失，致使醫(yī)療機構偏向于推高藥品價格。由此看來，現行的藥品集中招標采購制度的施行，雖然剝奪了醫(yī)療機構直接購買藥品的權力，但是無法撼動醫(yī)療機構對于醫(yī)藥使用的主導角色。

新時期深化藥品價格改革的建議

醫(yī)藥價格是關系人民福祉的大事，從藥品流通環(huán)節(jié)控制藥品價格虛高并未抓住問題的根本所在。在大力推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的大背景下，政府應當從根本上加強藥品生產與流通環(huán)節(jié)的治理，堅決打擊“過票洗錢”和回扣等行為，破除醫(yī)療機構及醫(yī)生的藥價控制，完善藥品分類采購模式，構建藥品生產流通企業(yè)的合理盈利模式：

一是加強藥品生產與流通環(huán)節(jié)的政府治理，建立公開透明的藥品生產及流通體制。當前，我國藥品生產與流通過程中還存在著為數不少的醫(yī)藥公司“過票洗錢”和回扣等不良行為，直接導致醫(yī)藥生產和流通企業(yè)的成本增加，倒逼醫(yī)藥價格走高。為此，政府必須加強對醫(yī)藥生產及流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立藥品價格信息平臺共享機制，堅持藥品生產與流通過程中的商業(yè)行為與票據相符合，堅決打擊“過票洗錢”和回扣等不良行為，消除藥品生產與流通過程中不必要的交易成本。建立藥品生產與流通環(huán)節(jié)的信用規(guī)范體系，對于出現此類行為的藥品生產流通企業(yè)和相關醫(yī)務人員歸入醫(yī)藥行業(yè)誠信黑名單，取消其供貨資格和執(zhí)業(yè)資格，增加相關企業(yè)及個人的違法成本，從而構建起公開透明的藥品生產及流通體制。

二是持續(xù)推進藥品分類集中采購制度，構建藥品生產及流通企業(yè)的合理盈利模式。落實藥品分類集中采購制度，大力提升國家基本藥物和基本醫(yī)保目錄藥物的保障力度，遵照臨床常用劑型、規(guī)格及包裝等促進基本藥物的標準化，實行批量化生產，提高此類藥品的采購與使用集中度。在非基本藥物方面，按照用藥特點與質量要求，在確保政府監(jiān)管的情況下，充分發(fā)揮市場定價機制，建立非基本藥物的合理盈利模式，以此激勵藥品生產企業(yè)投入醫(yī)藥創(chuàng)新事業(yè)，促進我國醫(yī)藥研發(fā)工作的長足發(fā)展。

三是發(fā)揮醫(yī)保的控費機制作用，加強醫(yī)保機構對藥品生產流通及醫(yī)療機構的外部約束。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)藥體系中的經辦管理職能，在基本醫(yī)保目錄范圍內加強對相關藥品采購和費用結算的監(jiān)管，遏制醫(yī)藥費用的不合理增長，同時通過醫(yī)保支付標準談判和支付方式改革的做法，推進總額預付制，實行以按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費以及總額預付等復合型支付方式，建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，增強醫(yī)療機構的控費動力。■