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從理論上講，影響醫(yī)療保險覆蓋面的關(guān)鍵是逆向選擇問題，如果沒有逆向選擇，商業(yè)醫(yī)療保險也可以實現(xiàn)廣覆蓋，進(jìn)而無需社會醫(yī)療保險。逆向選擇導(dǎo)致市場萎縮，是市場失靈的一種表現(xiàn)，正是這個原因，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險難以實現(xiàn)廣覆蓋，這才需要具有強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保險。強(qiáng)制性是克服逆向選擇的一種手段，是社會醫(yī)療保險最重要的特征。缺乏強(qiáng)制性的醫(yī)療保險就不是真正的社會醫(yī)療保險。

然而，我國社會保險法對強(qiáng)制性的要求較弱，在第二十三條中，“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險”，顯然強(qiáng)制性體現(xiàn)不夠；“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險”，強(qiáng)制性就更弱了；而城鄉(xiāng)居民則干脆自愿參保，一點強(qiáng)制性也沒有了。

強(qiáng)制性在社會保險實踐中表現(xiàn)更弱。在實踐中，社會保險法的嚴(yán)肅性和權(quán)威性顯然不及稅法，甚至在一些人的心目中社會保險法就是兒戲。這可以解釋為什么一些地方由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)收繳社會保險費，因為在人們的意識里，稅法具有權(quán)威性，稅務(wù)部門具有權(quán)威性，由稅務(wù)部門收繳社會保險費具有一定的強(qiáng)制性效果。而這種嚴(yán)肅性和權(quán)威性社會保險法不具備，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不具備。

缺乏強(qiáng)制性削弱了社會醫(yī)療保險的“營銷成本”優(yōu)勢。一些單位有利可圖就參保，無利可圖就不參保，居民個人更是如此。為了擴(kuò)大覆蓋面，維持覆蓋面，醫(yī)保部門不得不耗費人力物力，宣傳動員，做“市場營銷”，甚至不惜動用行政手段。這就大大增加了基本醫(yī)療保險的管理成本，削弱了社會醫(yī)療保險因強(qiáng)制性而產(chǎn)生的“市場營銷零成本”優(yōu)勢，而“市場營銷零成本”正是社會醫(yī)療保險相對于商業(yè)醫(yī)療保險的突出優(yōu)勢。

對于逆向選擇問題，財政補貼是替代強(qiáng)制性的一種方法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的自愿原則，就是通過籌資環(huán)節(jié)的財政補貼實現(xiàn)的，財政補貼占大頭，居民個人只繳少部分，其實是用財政補貼來獎勵參保行為。問題是，財政有中央財政和地方財政，每個統(tǒng)籌地區(qū)都對應(yīng)具體的地方財政，流動人口如何參保？由哪一個地方財政來補貼？可見，用財政補貼替代強(qiáng)制性，存在現(xiàn)實的財政體制障礙。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有一個很大的優(yōu)勢，就是以企業(yè)為載體集體參保，這就大大降低了籌資環(huán)節(jié)的管理成本。然而，新業(yè)態(tài)的發(fā)展，就業(yè)形式的多樣化，使得靈活就業(yè)的內(nèi)涵和外延都更加豐富，廣義的靈活就業(yè)人員數(shù)量顯著增加，靈活就業(yè)人員的參保問題將越來越突出。這部分人群往往不能或不愿利用企業(yè)載體來參保。

社會保險法第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費”。這在新業(yè)態(tài)如雨后春筍，靈活就業(yè)更加普遍的背景下，更加不適應(yīng)全民參保。

要真正實現(xiàn)全民參保，穩(wěn)定全民參保，必須加強(qiáng)法治保障。當(dāng)務(wù)之急是修改完善社會保險法，強(qiáng)化社會保險法的強(qiáng)制性、嚴(yán)肅性和權(quán)威性。一是強(qiáng)調(diào)必須依法參保，提高基本醫(yī)療保險的強(qiáng)制性；二是增強(qiáng)個人的繳費責(zé)任，降低地方政府的繳費責(zé)任；三是取消“退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費”的規(guī)定。