中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗探析

鄧澤坤 孟 泳

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫(yī)院肺病科，河南 鄭州 450000）

咳嗽變異性哮喘[1](cough variant asthma，CVA)屬于哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示其約占慢性咳嗽原因的三分之一。1972年，Glauser等[2]首次報道了CVA，認為存在一組以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘患者。隨后，Banerjee等[3]進一步證實了這種類型的哮喘患者存在。周仲瑛教授[4]認為部分慢性咳嗽經(jīng)久反復(fù)，可發(fā)展致喘。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，CVA的病因[5]還不十分清楚，目前認為與典型哮喘相似，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。發(fā)病機制與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)、神經(jīng)因素等[6-9]有關(guān)。CVA[5]的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)與典型哮喘相似，但反應(yīng)程度較輕，在受到外界環(huán)境刺激時，炎癥發(fā)生于氣道黏膜表面，臨床上可僅表現(xiàn)為刺激性干咳；咳嗽受體包括[8]兩大類Aδ纖維（受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發(fā)生反應(yīng)）和C纖維（主要對化學(xué)刺激物發(fā)生反應(yīng)），感受器受到刺激后，通過迷走神經(jīng)傳入髓質(zhì)咳嗽中樞，進而通過傳出神經(jīng)，使膈肌、肋間肌、咽產(chǎn)生相應(yīng)的咳嗽動作。在中醫(yī)傳統(tǒng)著作中，雖然沒有關(guān)于CVA的明確記載，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之說。近年來，不少醫(yī)家在借鑒前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實踐，就CVA提出了自己的觀點。晁恩祥[10]認為CVA是因為風(fēng)邪犯肺，邪郁肺絡(luò)、肺氣失宣、肺管不利、氣道攣急所致。陸為華[11]則認為本病的發(fā)生與“肺脾氣虛’或“肺虛氣弱”有密切關(guān)系。孟泳教授博覽古今賢士論述，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為本病的發(fā)生多以風(fēng)為主，以痰為患。

2 治療方法

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》認為[1]CVA治療原則與典型哮喘相同。（1） ICS聯(lián)合支氣管擴張劑治療。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。（2）如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療。如果服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤。 (3)少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。張之文[12]教授認為該病屬中醫(yī)“咳嗽”的范疇，風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，在分期辨治本病時應(yīng)把“疏風(fēng)法”貫穿始終。武慧等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組用宣肺祛邪、解痙平喘中藥與西藥氨茶堿和必可酮氣霧劑治療CVA的效果優(yōu)于對照組用口服氨茶堿和吸入必可酮氣霧劑治療。孟泳教授認為該病的治療應(yīng)當遵循標本兼治、病證結(jié)合、整體審察的原則，中西藥聯(lián)合應(yīng)用。

3 醫(yī)案分析

患者聶某，女，38歲。2017年2月23日初診：反復(fù)咳嗽10年?？人?，咳白痰，冬季易加重，平時易感冒、乏力，睡眠差，當?shù)卦\所間斷服藥治療（具體不詳），效欠佳，今來我院就診。否認藥物過敏史。既往無特殊可載。查體：咽腔充血，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯雜音。肺功能：支氣管舒張試驗陽性。平素納可，睡眠差，易乏力，易感冒，大便偏干，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮。診斷：中醫(yī)：咳嗽?。L(fēng)熱犯肺證）；西醫(yī)：咳嗽變異性哮喘。方用：桑白皮15 g，炒黃芩15 g，桔梗15 g，蜜紫菀12 g，紫蘇子15 g，炒苦杏仁12 g，浙貝母15 g，清半夏6 g，蜜麻黃9 g，生地黃20 g，天花粉20 g，石斛20 g，甘草6 g，炒僵蠶10 g，百合30 g，黃芪30 g，茯神20 g，麩炒白術(shù)30 g。7劑，水煎服，日1劑。復(fù)方甲氧那明膠囊（商品名：阿斯美，第一三共制藥（上海）有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：SP252AA，規(guī)格：每粒含鹽酸甲氧那明12.5 mg，那可丁7 mg，氨茶堿25 mg，馬來酸氯苯那敏2 mg），服用方法：每日3次，每次2粒；孟魯司特鈉片（商品名：平奇，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：10151008，規(guī)格：10 mg/片），服用方法：每晚1次，每次1片；醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：1504132，規(guī)格：5 mg/片），服用方法：每日3次，每次1片。

3月2日二診：治療后癥狀稍有改善，仍咳嗽，乏力。前方去生地黃。7劑，水煎服，日1劑。停用醋酸潑尼松片，繼續(xù)口服孟魯司特鈉片，口服劑量及用法同上。

3月9日三診：治療后癥狀較前減輕，仍咳嗽、乏力，調(diào)整方案，繼續(xù)治療。給于院內(nèi)自制膏劑，固本平喘膏，每日3次，每次1包（沖服或含化）。囑其院外自行口服布地奈德福莫特羅/信必可都保，每日2次，每次1吸，建議其至少連續(xù)使用2個月以上。

4 小結(jié)

《河間六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”，以風(fēng)邪為主，其它外邪可隨風(fēng)邪而入，侵襲人體。本醫(yī)案中孟泳教授注重扶正與祛邪相結(jié)合。不僅給予中藥黃芪、白術(shù)等補脾益肺，而且于后期給予中藥膏方整體調(diào)理。聯(lián)合西藥復(fù)合制劑復(fù)方甲氧那明膠囊，可以降低氣道高反應(yīng)性和抑制遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)[14]，孟魯司特鈉片屬于白三烯受體阻滯劑[15]，能夠競爭性地與白三烯受體結(jié)合，起到緩解支氣管痙攣的作用，醋酸潑尼松片[16]具有較強抗炎活性的作用。諸藥聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效控制咳嗽。

參考文獻

（本文編輯：張文娟 本文校對：李 彬 收稿日期：2018-03-13）

惲鐵樵是中國中西醫(yī)匯通派代表醫(yī)家，對中醫(yī)脈學(xué)的發(fā)展有一定的貢獻。其《脈學(xué)講義》（原名《脈學(xué)發(fā)微》是結(jié)合臨床具體病例和個人自己調(diào)治身體過程中自己的脈象變化來展開討論脈學(xué)的，對讀者和學(xué)生們特別有趣味性和吸引力。全書共五講，分兩次再做修匯而成，第一部分專治脈診之外診法，第二部分是概論和十字脈象，第三、四部分是病案談脈象，第五部分是其女兒執(zhí)筆補入的真臟脈和奇經(jīng)八脈內(nèi)容。全書用中西匯通的觀點，闡述脈理，解釋脈要，對脈學(xué)發(fā)展有一定的積極推動意義。

——楊明、楊建宇摘編《惲鐵樵臨證基礎(chǔ)講義》（民國名中醫(yī)臨證教學(xué)講義選粹叢書）