陳文濤，王淑英

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

0 引言

血液凈化中心是維持性血液透析患者及急性腎衰、急性藥物中毒或毒物中毒等疾病進(jìn)行血液凈化治療的特殊場(chǎng)所。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量有了明顯的提高。透析患者不斷增加，透析專業(yè)隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，透析中心的規(guī)模也越來越大，但血液凈化技術(shù)在我國(guó)發(fā)展尚不平衡，人員培訓(xùn)、質(zhì)量管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化等方面仍存在諸多安全隱患[1]。

1 一般資料

我院血液凈化中心擁有血液透析機(jī)40臺(tái)，連續(xù)腎臟替代治療機(jī)1臺(tái)，平均每天完成血液透析（70+2）人次。護(hù)理人員22人，護(hù)士21人，工作經(jīng)驗(yàn)1年以內(nèi)的有0人，1～5年的8人，6年以上的13人，規(guī)律透析患者157人，其中乙型肝炎表面抗原陽性患者8人，丙型肝炎表面抗原陽性患者8人，梅毒患者12人。

2 安全隱患問題分析

2.1 環(huán)境及透析設(shè)備因素

2.1.1 環(huán)境因素

血液凈化中心布局欠合理，每一個(gè)透析單元（一臺(tái)透析機(jī)和一張床）占地面積不足2m×2m[2]，乙型肝炎和梅毒患者未分室管理。

2.1.2 透析設(shè)備因素

透析機(jī)漏水導(dǎo)致脫水不準(zhǔn)確，水處理系統(tǒng)故障、突然停電、停水等造成血透無法正常進(jìn)行。血液凈化中心設(shè)立專職工程技術(shù)人員，但專職工程技術(shù)人員休假、請(qǐng)?zhí)接H假時(shí)，當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)故障必須與醫(yī)院后勤或設(shè)備科聯(lián)系，才能解決問題[3]。

2.2 人員因素

2.2.1 患者

①慢性腎功能不全的患者由于長(zhǎng)期透析均有不同程度的貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力低，易發(fā)生感染，接受輸血及各類血液制品易發(fā)生血源性感染，共用透析機(jī)等用品有可能導(dǎo)致其交叉感染等。②在透析過程中存在透析管路系統(tǒng)及潛在透析并發(fā)癥等不安全因素，如各管道銜接不緊密造成管道脫落、漏血、穿刺針脫落等；透析過程中又發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、心律失常、出血、低血壓。透析器首次使用綜合征、失衡綜合征、空氣栓塞、惡心嘔吐、抽搐等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。③透析后跌倒是透析患者最常見的機(jī)械性損傷[4]。長(zhǎng)期血液透析的患者，由于腎功能衰竭，1-25二羥骨化醇分泌減少，鈣磷代謝失常，易發(fā)生骨性營(yíng)養(yǎng)不良；高血壓患者易引起腦出血、心力衰竭；透析超濾脫水、患者虛弱、低血壓均是造成患者跌倒的原因，嚴(yán)重危及患者安全[5]。

2.2.2 工作人員

①血液凈化中心要求護(hù)理人員必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和急癥應(yīng)對(duì)能力及對(duì)各種透析監(jiān)測(cè)報(bào)警識(shí)別能力。由于我們年輕護(hù)士居多，專業(yè)知識(shí)及應(yīng)對(duì)能力欠缺，對(duì)患者病情變化缺乏預(yù)見性，對(duì)病情的觀察沒有針對(duì)性。②護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)觀念比較淡薄，缺乏法律證據(jù)的收集和管理意識(shí)，如相關(guān)護(hù)理文書缺乏對(duì)患者動(dòng)態(tài)觀察記錄也是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

3 安全管理的對(duì)策

3.1 對(duì)環(huán)境、設(shè)施的改進(jìn)與管理

依據(jù)血液凈化中心的布局和基本標(biāo)準(zhǔn)建立全面質(zhì)量管理體系，做好設(shè)備和水、電的防護(hù)工作，配制安裝穩(wěn)壓器，確保水路安裝嚴(yán)密無泄漏；血液透析機(jī)、水處理設(shè)備及集中供液設(shè)備由專人負(fù)責(zé)管理，定期檢修與保養(yǎng)。

3.2 消毒隔離管理

每天對(duì)各室間應(yīng)用空氣消毒機(jī)消毒2次，每次1h；每月對(duì)透析室的空氣、物表、透析用水、透析液、消毒液、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；水處理系統(tǒng)采用二級(jí)反滲水，用0.5%過氧乙酸消毒1次/3月；反滲膜：用0.01%過氧乙酸消毒1次/6月；常規(guī)定期檢查患者的肝炎標(biāo)志物和肝功能，并登記。設(shè)立丙型肝炎透析患者隔離間，專機(jī)專用；乙型肝炎的透析患者分區(qū)分機(jī)管理，梅毒的透析患者分區(qū)分機(jī)管理，與一般血液透析患者分區(qū)分機(jī)管理，并做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

3.3 人員管理

3.3.1 患者管理

嚴(yán)格執(zhí)行透析室的各項(xiàng)規(guī)章制度，減少交叉感染。①透析患者常規(guī)檢查肝功能及艾滋病病毒。設(shè)立HBV和HCV陽性、梅毒患者專用血液透析機(jī)及隔離治療室，避免交叉感染，透析患者每半年復(fù)查肝功能及進(jìn)行艾滋病病毒檢測(cè)。②設(shè)立小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各組人員相對(duì)固定，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，全程管理患者透析前、中、后的治療護(hù)理安全及知識(shí)宣教。如透析處方的準(zhǔn)確設(shè)定；透析并發(fā)癥的觀察處理；貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)的追蹤管理等，隨時(shí)掌握患者的病情變化，透析后由專人專車將患者安全送回。

3.3.2 工作人員管理

①加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。每周組織護(hù)理教學(xué)查房和護(hù)理學(xué)術(shù)講座，解決護(hù)理中的疑難問題。注重人性化管理，在護(hù)理力量搭配上要新老結(jié)合，在技術(shù)及體力等方面互補(bǔ)，保證了日常透析工作的有序進(jìn)行，防止給患者帶來不安全隱患。②建立良好的護(hù)患關(guān)系。透析患者長(zhǎng)期與醫(yī)護(hù)人員接觸，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的依賴性。同時(shí)對(duì)工作人員、治療環(huán)境等比較熟悉，甚至將血液凈化中心當(dāng)做了自己的第二個(gè)家，并產(chǎn)生較強(qiáng)的參與、管理意識(shí)。對(duì)此我們要隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，樹立以患者為中心的理念，提供及時(shí)、有效的幫助。③加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育和法律、法規(guī)學(xué)習(xí)[6]。組織護(hù)士學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》《醫(yī)療糾紛處理程序》，正確及時(shí)書寫各種護(hù)理文書，讓每名護(hù)士知道如何逐級(jí)上報(bào)、如何保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、緊急封存病歷等。

3.4 透析過程中的安全管理

3.4.1 透析前

治療開始前首先檢查機(jī)器是否通過自檢程序；核對(duì)患者姓名、透析器型號(hào)、透析管路是否正確，有無破損，消毒有效日期；患者評(píng)估時(shí)要確認(rèn)透析方法，使用何種血管通路、是否有高血壓及低血壓，是否伴有心力衰竭等，根據(jù)患者病情調(diào)整透析處方（合適的脫水量、透析時(shí)間、血流量、抗凝藥物的種類及劑量等）及準(zhǔn)備搶救物品。

3.4.2 透析過程中

①加強(qiáng)無菌觀念培養(yǎng)，在實(shí)施動(dòng)靜脈插管，動(dòng)靜脈穿刺術(shù)等各種管路連接分離時(shí)，必須嚴(yán)格無菌技術(shù)，對(duì)插管部位要定期消毒、更換敷料，防止感染。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，護(hù)士都要注意手消毒，更換無菌手套，治療用物只使用一次，各種操作前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，杜絕護(hù)理差錯(cuò)。②嚴(yán)密觀察生命體征及透析并發(fā)癥的發(fā)生，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，透析開始后測(cè)血壓1次/h，2h后改為1次/0.5h，觀察透析過程中有無并發(fā)癥的發(fā)生，如首次使用綜合征、高血壓引起的腦出血、心力衰竭和低血壓引起的虛脫等。

3.4.3 透析結(jié)束

用生理鹽水，盡可能不用空氣回血；回血速度應(yīng)慢（100mL/min），避免因回血速度過快而引起心力衰竭；透析結(jié)束后，壓迫穿刺點(diǎn)應(yīng)準(zhǔn)確，力度適中，時(shí)間一般是5～10min。

4 效果評(píng)價(jià)

通過安全隱患分析及完善安全管理措施后，我院血液凈化中心對(duì)護(hù)理不安全因素有了更全面的認(rèn)識(shí)，從根本上杜絕了不安全事件的發(fā)生，安全隱患事件得到了有效的控制。護(hù)理不良事件由2014年的6起下降為2018年的0起，也未發(fā)生停電停水事件，患者滿意度由92.0%上升到99.6%，護(hù)理質(zhì)量得到了提高。

5 討論

血液凈化專業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)的專科技術(shù)，各種高尖凈化技術(shù)的開展對(duì)護(hù)理人員是極大的挑戰(zhàn)，各種水、電、機(jī)器設(shè)施的運(yùn)動(dòng)，體外循環(huán)過程的監(jiān)護(hù)，稍有疏忽就會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅[7-8]。因此加強(qiáng)人員配置，科學(xué)合理地配置護(hù)士與機(jī)器比例（1∶3～5），注重護(hù)理力量上的互補(bǔ)搭配；加強(qiáng)責(zé)任心，提高整體素質(zhì)；建立健全各種規(guī)章管理制度，完善技術(shù)操作程序，提高自身理論技術(shù)水平和增強(qiáng)安全防范意識(shí)，確保護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)。實(shí)踐證明，通過對(duì)血液凈化中心護(hù)理安全隱患的分析和采取相應(yīng)的管理對(duì)策，使得醫(yī)療糾紛、透析過程中不安全時(shí)間得到有效控制，提高了透析安全性、舒適度和患者的生命質(zhì)量；增加了患者的滿意度，提高了患者治療疾病的信心及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，減少了很多糾紛[9-10]。