膽囊三角右側(cè)入路法在LC術(shù)中的應(yīng)用

楊虎祥

（青海省興?？h人民醫(yī)院，青海 海南州 813399）

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）近年來在我國基層醫(yī)院已廣泛開展，已成為良性膽囊疾病外科治療的金標準，是“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的“金標準”術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快以及住院時間短等諸多明顯特點[1]。膽囊三角是LC術(shù)中操作危險性較大的區(qū)域，如何預防LC的手術(shù)并發(fā)癥是腔鏡外科醫(yī)生共同面對的課題。2005年1月至2018年3月于本院行LC手術(shù)患者共207例，所有患者均安全完成手術(shù)，膽囊管和膽囊動脈分離效果良好，現(xiàn)將手術(shù)情況報道如下。

1 臨床資料

一般資料：研究對象為2005年1月至2018年3月于本院行LC手術(shù)治療的患者共207例，其中男102例，女105例。年齡20～70歲，平均（50.34±6.80）歲。所有病例均經(jīng)術(shù)前B超明確診斷，全部為擇期手術(shù)。

2 手術(shù)方法

（1）手術(shù)方式：患者保持頭高足低側(cè)臥位，常規(guī)全麻后建立人工CO2氣腹，于臍下做一2cm手術(shù)切口并將腹腔鏡置入，觀察組織器官粘連情況以及膽囊周圍炎癥情況。三孔法戳孔并置入相關(guān)手術(shù)器械。在小視野下清理膽囊周圍粘液，逐步分離顯露出膽囊壺腹部、膽囊三角、膽囊后三角、肝門結(jié)構(gòu)等。緊貼膽囊壺腹部用電鉤先解剖開壺腹部漿膜，沿膽囊管右側(cè)解剖顯露膽囊管、膽囊動脈、膽總管三管結(jié)構(gòu)，再解剖膽囊前三角以充分顯露，以防誤傷此三管，造成嚴重醫(yī)療事故[2]。

（2）膽囊三角三管解剖清楚以后，切記再牽拉壺腹部以防止膽總管被牽拉成角，誤以為是膽囊管而上鈦夾后造成膽總管損傷。放松膽囊后使用鈦夾夾住膽囊管，調(diào)整至本來位置，理清解剖關(guān)系后放松鈦夾予以切斷，以確保手術(shù)安全[3]。

（3）膽囊切除后，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)該仔細電凝止血，尤其是殘留的膽囊漿膜，易致術(shù)后出血，膽囊床上偶有迷走膽管，術(shù)后易引起膽瘺，因此膽囊床仔細電凝止血很有必要，既可止血又可防止膽瘺。引流管放置與否視炎癥滲出液情況及手術(shù)過程是否順利而定，做到有懷疑必引流[4-5]。

3 結(jié)果

術(shù)中記錄膽囊三角病變情況如下：23例患者出現(xiàn)膽囊、大網(wǎng)膜和十二指腸等粘連，15例患者出現(xiàn)嚴重膽囊三角粘連，9例患者有膽囊三角脂肪堆積，160例患者膽囊三角解剖清晰無異常。本次研究選取的207例行LC手術(shù)患者均安全完成，術(shù)中無死亡情況。手術(shù)時間均＜80min，平均35.49min。術(shù)中出血量均少于150mL，平均30.48mL。7例患者因特殊情況術(shù)中轉(zhuǎn)為剖腹（3.38%）。術(shù)后恢復期間有8例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，及時處理后均得以改善。無發(fā)生肝外膽道損傷者，患者平均住院時間為15d。

4 討論

膽囊三角右側(cè)入路法是從膽囊前三角右側(cè)開始解剖，逐步移行解剖至膽囊后三角，目的是充分顯露膽囊三角內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，預防膽管及膽囊動脈的醫(yī)源性損傷，保證LC手術(shù)安全的手術(shù)方法。膽囊壺腹后壁、膽囊管以及肝臟面之間的三角間隙被稱之為膽囊后三角，其三角頂尖部位可與膽囊三角相通。將膽囊漿膜覆蓋一層在其底部位置，通過填充三角裂隙，來起到松解結(jié)締組織的作用。由于膽囊后三角間隙較大且寬，通常在手術(shù)中，充分顯露后可清楚觀察到膽囊管與膽囊壺腹之間的解剖層次分明。當膽囊三角部位有水腫、充血、萎縮性改變，在術(shù)中若只是單純將前三角進行分離操作，無法有效辨識出肝外膽道的結(jié)構(gòu)，這樣一來就容易對肝外膽管、膽囊動脈造成不必要的損傷。而選取從膽囊三角右側(cè)入路，主要是因為該區(qū)域不容易變異，且位置恒定，內(nèi)組織較為疏松，方便進行分離操作。加之在腹腔鏡的直視下，可清晰觀察到后三角組織，故在術(shù)中解剖膽囊前三角右側(cè)選用膽囊三角右側(cè)入路法，之后完全打開后三角顯露膽囊壺腹及膽囊管輪廓，然后再解剖膽囊前三角左側(cè)，使用分離鉗和吸引器鈍性分離，打通前-后三角，這樣能夠快速使得膽囊管、肝總管及膽總管之間得到充分顯露，且術(shù)野清晰廣闊，可防止損傷肝外膽管[6-7]。該入路方式所需加強注意的問題如下：（1）在對膽囊后三角組織進行解剖的過程中，應(yīng)當嚴格遵照少量多次的原則，認真區(qū)別膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系后，以“辨切辨”解剖原則按照順序處理。（2）膽囊管和膽囊動脈處理順序：膽囊管和膽囊動脈處理的先后順序需視具體情況而定，當清晰了解并掌握后-前膽囊三角解剖貫通、明顯“三管”之間的關(guān)系時，需先對膽囊管進行處理后進行分離，這樣比較容易解剖膽囊動脈。若在前三角的解剖過程中，已經(jīng)充分暴露膽囊動脈了，這時可先對膽囊動脈進行處理后離斷，可使得“三管”關(guān)系更加分明。（3）建議使用電凝鉤行鈍性分離操作，可降低術(shù)區(qū)出血量，有助于清晰觀察到解剖情況[8]。

綜上所述，根據(jù)患者的實際情況、手術(shù)操作情況以及醫(yī)生自身的手術(shù)經(jīng)驗，若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)存在嚴重并發(fā)癥，已經(jīng)難以繼續(xù)手術(shù)時需及時考慮中轉(zhuǎn)開腹。在充分考慮到患者生命安全的基礎(chǔ)上減少中轉(zhuǎn)開腹率[9-10]。與單純前三角/后三角入路相比，膽囊三角右側(cè)入路法在解剖膽囊三角、顯露膽囊管時治療優(yōu)勢更為明顯，且可在最大限度上降低中轉(zhuǎn)開腹率，從根本上避免引發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥，是一種理想的手術(shù)入路方法。