嗜鉻細胞瘤危象(pheochromocytoma crisis，PCC)是病死率極高的一種內(nèi)分泌急癥，是兒茶酚胺突然大量釋放后出現(xiàn)的機體血流動力學(xué)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致器官功能損害或喪失。主要臨床表現(xiàn)是高血壓危象和兒茶酚胺性心肌病及全身其他各系統(tǒng)功能障礙等[1]。2017年6月—2017年7月，我科應(yīng)用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)成功救治1例PCC病人，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，30歲，因“胸悶、氣促伴頭暈、嘔吐1 h余”于2017年6月9日，收治我院急診內(nèi)科治療。急查腹部超聲示：肝腎之間囊實性占位性病灶，于23：00病人突發(fā)劍突后劇烈疼痛，胸腹主動脈CT血管造影術(shù)檢查未見明顯異常征象，右側(cè)腎上腺—下腔靜脈區(qū)軟組織腫塊影，暫可排除動脈夾層可能性。病人入院后數(shù)次劇烈惡心、嘔吐，胸骨疼痛較劇烈。6月10日病人病情較前加劇，氧飽和度在面罩吸氧狀態(tài)下維持在80%左右，意識模糊，心率190/min，無創(chuàng)血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴有咯血等癥狀，轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科治療，立即予以氣管插管，呼吸機輔助通氣，2 h后病人突發(fā)心率下降、血壓下降，立即予以胸外按壓，腎上腺素1 mg靜脈注射，5 min后病人逐漸恢復(fù)自主心率，查血氣分析示嚴(yán)重酸中毒，立即糾正酸中毒，同時使用去甲腎上腺素、腎上腺素持續(xù)泵入維持循環(huán)；病人滿肺濕啰音，氣管導(dǎo)管內(nèi)噴出大量白色泡沫樣痰液，積極吸痰，調(diào)整呼吸機參數(shù)等對癥治療改善氧合，病人現(xiàn)血壓波動，心率極度增快，同時出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，診斷為PCC、應(yīng)激性心肌病、多臟器功能衰竭。病人血壓波動大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，予以深靜脈穿刺置管及右股動脈有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(PICCO)，監(jiān)測心排血量1.61 L/min、心臟指數(shù)每平方米0.9 L/min，腎上腺素、去甲腎靜脈泵入中。咪達唑侖(力月西)、舒芬、丙泊酚鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中，輸白蛋白40 g。置入胃管，行胃腸減壓。6月11日病人嚴(yán)重低心排血量綜合征無法糾正，經(jīng)全院討論予以建立ECMO，以V-A模式為主，選擇置管部位為左股動脈、右股靜脈，轉(zhuǎn)速2 345 R/min,流速3.12 L/min。ECMO成功置入后，緩慢調(diào)節(jié)血管活性藥物，維持血壓在110/60 mmHg左右，予以硫酸鎂，去甲腎上腺素+多巴酚丁胺，酚妥拉明藥物持續(xù)泵入中。6月13日病人在ECMO的支持下，行外出CT檢查，報告顯示：腦腫脹，雙肺感染性病變，部分實變；右側(cè)胸腔少許積液，右側(cè)腎上腺區(qū)占位，膽囊內(nèi)密度稍增高，盆腔少許積液，予以啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。6月14日在ECMO的支持下，暫停血管活性藥物使用。6月16日，在胸外科醫(yī)生協(xié)助下，行左股動脈及右股靜脈拔除術(shù)，平穩(wěn)下機，出血量少，停力月西靜脈泵入，病人意識不清。6月17日行氣管切開術(shù)，接呼吸機輔助通氣。6月19日病人出現(xiàn)尿量減少，予以右股靜脈血液透析導(dǎo)管置入，行床邊CRRT治療。6月20日病人突發(fā)交感風(fēng)暴，出現(xiàn)室顫，血壓急速下降，立即停CRRT治療，予以電除顫5次，除顫后緊接給予胸外心臟按壓，使用艾司洛爾靜脈泵入，特利加壓素靜脈泵入，輸注血漿。6月21日病人尿量為100 mL/h。6月23日出行CT檢察，結(jié)果顯示：雙側(cè)大腦半球腫脹、密度減低，較2017年6月17日本院CT片明顯，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)對稱性高密度影；雙肺炎癥、雙肺下葉實變，較前片進展；雙側(cè)少量胸腔積液。參考CT檢察結(jié)果，予以行俯臥位通氣。6月25日病人脫離呼吸機，予以氣切面罩連接文丘里面罩吸氧，使用呼吸機濕化罐進行加溫、加濕。6月29日病人生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療。

2 護理

2.1 病情評估

病人入院時出現(xiàn)無明顯誘因下胸悶、氣促、伴有頭暈、心率增快、異常血壓反應(yīng)等征象時，應(yīng)警惕PCC的發(fā)生，其典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴有“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征[2]，首先應(yīng)進行早期定性診斷，即通過生化檢查證實其高血壓是否因高CA分泌所致，目前較大范圍的CT掃描，往往是最初進行的檢查，CT和核磁共振在對腫瘤的解剖定位上有相似的高靈敏度(90%～100%)，但核磁共振適用范圍更廣[3]。此病人隨著病情的不斷發(fā)展，嚴(yán)重影響病人的生命安全，臨床上應(yīng)及時對其進行治療。研究發(fā)現(xiàn)，使用酚妥拉明5 mg靜脈注射，然后每30 s測1次血壓，連續(xù)測10 min,如果2 min～4 min內(nèi)血壓降低35/25 mmHg以上為陽性，提示嗜鉻細胞瘤的存在。

2.2 早期血流動力學(xué)的控制與管理

腎上腺嗜鉻細胞瘤作為一種自主分泌大量兒茶酚胺類激素的腫瘤，臨床多出現(xiàn)以陣發(fā)性高血壓為主要癥狀的多器官功能紊亂，病人于6月20日突發(fā)交感風(fēng)暴，出現(xiàn)室顫，血壓急速下降，作為責(zé)任護士應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化，做好血流動力學(xué)管理，做好相應(yīng)的護理干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生及其危害性，加速病人的康復(fù)速度。有研究表明，微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測操作方便，可在早期發(fā)現(xiàn)病人血流動力學(xué)變化，及時處理，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重問題，監(jiān)測指標(biāo)更全面[4]。對血管活性藥物的管理上采取零縫隙連接雙泵替換更換血管活性藥液方法進行，防止換泵對病人造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定[5]。病人進入重癥監(jiān)護室后及早地進行股動脈PICCO，監(jiān)測病人的心輸出量，并進行病人的容量管理，準(zhǔn)確記錄病人的生命體征、尿量、中心靜脈壓的變化指導(dǎo)補液，從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

2.3 導(dǎo)管的固定與維護

病人病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對病人進行了各種有創(chuàng)操作，如維持病人的呼吸功能，進行了氣管插管；維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，做好液體管理，進行了深靜脈置管、PICCO、ECMO導(dǎo)管、尿管、胃管等，這些導(dǎo)管對病人而言，均為生命通道，因此，做好導(dǎo)管固定，防止導(dǎo)管滑脫，做好導(dǎo)管維護，防止增加感染的概率，至關(guān)重要。本科室對各種導(dǎo)管固定采用不同的固定方式，效果良好，如對ECMO導(dǎo)管和尿管，采用“繩結(jié)法”聯(lián)合“高舉平臺法”雙重固定方式，既可以有效防止導(dǎo)管滑脫，又能夠避免因固定過緊而造成局部皮膚醫(yī)療器械相關(guān)性損傷[6]。深靜脈和PICCO導(dǎo)管，每周一、周四進行敷貼更換，穿刺點使用康惠爾透明貼保護，外層敷貼選用3M HP敷貼進行覆蓋，各種輸液用具、微量泵管、三通每天更換，做好無菌操作，如有滲血或懷疑污染時立即更換，每班次進行導(dǎo)管沖管、封管護理[7]。

2.4 人工氣道的管理

多項研究顯示，抬高病人床頭30°～45°，可以明顯降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[8]；同時還可以減少誤吸的發(fā)生率，改善通氣功能[9]，但病人在進行ECMO治療期間，應(yīng)減少下肢彎曲幅度，防止導(dǎo)管打折，采取頭高腳底斜坡臥位，病人撤離ECMO治療后即開始逐漸抬高床頭至60°，呼吸治療師根據(jù)病人情況，合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，早期病人出現(xiàn)大量肺水，使用密閉式吸痰器，減少呼吸機斷開的次數(shù)，并安排專人護理，根據(jù)病人氧飽和度情況，5 min～10 min吸痰1次，維持氧飽和度在92%～95%。認真落實病人的口腔護理，研究顯示：為經(jīng)口氣管插管病人進行口腔護理，應(yīng)2 h～4 h使用氯己定沖洗1次，用口腔包做口腔護理每天至少2次，觀察口腔黏膜情況[10]。6月17日，病人意識不清，行氣管切開術(shù)，6月25日病人脫離呼吸機，予以氣切面罩連接文丘里面罩吸氧，使用呼吸機濕化罐進行加溫、加濕，效果滿意。

2.5 早期營養(yǎng)支持

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕機體炎性反應(yīng)，增強身體免疫力，從而逐步恢復(fù)至正常的身體機能[11]。該病人入科第1日，進行胃管置入，行胃腸減壓，未引出胃內(nèi)容物；第2日則暫停胃腸減壓，行糖水鼻飼，觀察病人的胃腸蠕動功能，并逐漸增加病人的營養(yǎng)情況，給予能全力500 mL+百普力500 mL鼻飼泵入，同時給予促進胃動力藥物，保持大便通暢，密切監(jiān)測病人血糖，控制在7.8 mmol/L～10.0 mmol/L及胃潴留控制在200 mL以下，保證病人的營養(yǎng)均衡。

2.6 俯臥位通氣護理

病人6月20日行CT檢查:雙肺炎癥、雙肺下葉實變，較前片進展；雙側(cè)少量胸腔積液。參考CT檢察結(jié)果，予以行俯臥位通氣。俯臥位通氣主要是通過降低胸腔內(nèi)的壓力梯度，促進使氣管內(nèi)分泌物排出，心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態(tài)[12]。該病人在治療期間，身上管道較多，實施俯臥位通氣比較困難，我們在實施俯臥位前半小時停腸內(nèi)營養(yǎng)，徹底吸盡口腔及氣道分泌物，整理好身上的各種管路，并做好固定，由1名或2名呼吸治療師，5名或6名醫(yī)護人員共同合作進行俯臥位，俯臥位的過程中要觀察病人的各導(dǎo)管有無打折，輸液是否通暢，體位擺放好后，可以使用各種減壓貼保護病人的皮膚，使用俯臥位專用體位枕，以減少體位對病人皮膚的損傷。該病人在整個俯臥位治療期間，未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫及皮膚損傷，病人肺功能逐漸好轉(zhuǎn)。

2.7 心理護理

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高和人們健康生活理念的不斷強化，心理護理對提高病人護理質(zhì)量的推動作用越來越大，加強病人心理護理對提高病人臨床護理療效具有重要現(xiàn)實意義[13]。PCC病情危重、發(fā)病急、不易于診斷。該病人30歲，比較年輕，入科時病人意識清楚，將病人放入單間，保持病房安靜、整潔，與病人溝通，解說成功案例，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，而后病人病情逐漸加重，意識不清，氣管插管，家屬一時難以接受，做好病人家屬溝通，病情告知，有效地減少護患矛盾及醫(yī)療糾紛。病人在重癥監(jiān)護病房，家屬每天下午15：00～15：30可以探視，其余時間均為等待，我科采用每天早晨護理人員下班后，在門口給家屬做簡單的匯報，介紹病人夜間睡眠情況、飲食及排便情況，并每周進行家屬座談會，了解病人的生活習(xí)性及家屬的需求，提高家屬滿意度。后期病人治療穩(wěn)定、意識模糊，鼓勵家屬積極參與，通過肢體接觸、心理干預(yù)等增加病人的生存需求，促進康復(fù)。

2.8 CRRT護理

早期CRRT治療，可迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕腎損害，促進腎功能恢復(fù)。病人于6月19日出現(xiàn)尿量減少，予以右股靜脈臨時血液透析導(dǎo)管置入，行床邊CRRT治療。①對導(dǎo)管進行妥善固定，導(dǎo)管外翼小孔與皮膚縫合，加強對導(dǎo)管局部的觀察[14]，使用彈力繃帶配合醫(yī)用夾板對病人的導(dǎo)管進行固定，末端使用血管鉗固定在病人的床單上，避免導(dǎo)管貼壁和打折以及導(dǎo)管脫出引起大出血，影響CRRT治療的進行。②加強血管通路的護理，每次上、下機時，使用碘附棉簽嚴(yán)格消毒穿刺點及留置導(dǎo)管的接頭處，至少3遍，并保持干燥，密切觀察局部有無紅腫、滲血等，盡量避免增加血透導(dǎo)管感染的機會[15]。③出血，CRRT治療過程中易發(fā)生凝血，治療前應(yīng)對病人的凝血功能、出血傾向等進行全面評估，根據(jù)病人的凝血情況選擇合適的抗凝劑，該病人6月23日出行CT檢察，結(jié)果顯示：雙側(cè)大腦半球腫脹、密度減低，較2017年6月17日本院CT片明顯，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)對稱性高密度影，考慮有腦出血，未使用抗凝劑。④CRRT治療過程中，要維持病人的液體平衡，密切監(jiān)測病人的生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察病人肌酸激酶、血肌酐、血電解質(zhì)、血尿素氮、乳酸脫氫酶的變化，動態(tài)地進行血氣分析，并根據(jù)病人的病情隨時調(diào)整血透參數(shù)和治療時間[16]。

2.9 ECMO護理

ECMO是體外生命支持技術(shù)之一，能夠部分或完全替代病人的心肺功能，實現(xiàn)心臟休息，為疾病的恢復(fù)贏得時間[17]。病人于6月11日出現(xiàn)嚴(yán)重低心排血量綜合征無法糾正，經(jīng)全院討論及家屬溝通后，予以建立以V-A模式為主的ECMO治療，ECMO建立24 h后，病人的左下肢出現(xiàn)蒼白、濕冷等末梢循環(huán)差的表現(xiàn)，將血氧飽和度放在左腳檢測，并做好足背動脈標(biāo)記，聯(lián)系胸外科醫(yī)生，積極做好側(cè)支循環(huán)建立的準(zhǔn)備；6月13日在ECMO的支持下，完成1次病人外出CT檢查，轉(zhuǎn)運前為病人準(zhǔn)備了轉(zhuǎn)運呼吸機、便攜式監(jiān)護儀、輸液泵、除顫儀、吸痰裝置及各種搶救藥品，轉(zhuǎn)運過程中密切關(guān)注血管活性藥物的泵入情況，觀察血流動力學(xué)變化，并確保輸液的有序進行，保證ECMO正常運行，各管路妥善固定，防止氣源供氣，供氧管路扭曲、受壓等，同時注意各參數(shù)值的變化[18]。病人檢查畢，安全返回病房，病人ECMO治療期間，導(dǎo)管固定在有效位置，未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫及相關(guān)皮膚損傷。6月16日，醫(yī)生根據(jù)病人的心功能情況，使用左西孟旦將病人心功能維持在最好的水平[19]，并逐漸下調(diào)ECMO的轉(zhuǎn)速。在胸外科醫(yī)生協(xié)助下，行左股動脈及右股靜脈拔除術(shù)，平穩(wěn)下機。在左右腹股溝穿刺處，使用新型壓迫止血裝置自制約束帶[20]，進行加壓包扎，密切觀察局部出血情況，24 h后，局部傷口敷貼干燥，予以去除，碘附消毒后使用傷口貼保護。

3 討論

PCC是病死率極高的一種內(nèi)分泌急癥，目前手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤唯一有效的方法，但病人一般早期病情隱蔽、病程長、發(fā)病較急、病情危重、血壓的波動給手術(shù)和麻醉帶來巨大風(fēng)險。病人早期出現(xiàn)呼吸功能障礙，使用氣管插管維持病人的呼吸，做好氣道的管理是維持病人生命的第一步。病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使用大量血管活性藥物，做好藥物的控制與管理，可以有效地維持病人的循環(huán)穩(wěn)定，防止病人因血壓控制不良，處于異常升高狀態(tài)，使其出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生命安全。病人出現(xiàn)尿少等急性腎功能障礙時，盡早行CRRT治療可以及時糾正病人的腎功能損害，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重低心排血量綜合征無法糾正時，早期進行ECMO治療，可以為疾病治療贏得更多的時間，因此，做好早期病情觀察，認真做好各項護理記錄和有效監(jiān)測，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，做好各種管道的固定和護理，保證各項治療和護理的有效進行，可降低病人的死亡率，縮短住院日，是提高救護成功率的有效方法。

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