Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞臨床研究

何旭，吳波，田江芬

（銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）合并大腦中動(dòng)脈閉塞，患者通常為心源性栓塞?；颊咴诎l(fā)病時(shí)，其病理改變主要表現(xiàn)為大面積腦梗死，并且伴有出血性轉(zhuǎn)化[1-2]。以往臨床對(duì)于本病的治療，通常是以靜脈溶栓為主，但這種方式的治療效果并不理想，致殘率與病死率較高[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，機(jī)械取栓為該類疾病的治療帶來了新希望，Solitaire支架作為一種機(jī)械取栓裝置，近年來在臨床中的應(yīng)用越來越多，在房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者的治療中取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年6月至2017年12月收治房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者26例進(jìn)行回顧性分析。其中男16例，女10例，年齡為35-77歲，平均（47.82±6.25）歲。經(jīng)臨床心電圖檢查，所有納入研究的患者均存在房顫，同時(shí)經(jīng)腦部CT檢查，均存在不同程度的大腦中動(dòng)脈急性閉塞；所有患者介入治療時(shí)間均在發(fā)病后的6 h內(nèi)，患者NIHSS評(píng)分≥8分。排除NIHSS評(píng)分≥22分、CT檢查提示存在腦梗死灶、發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史或外傷史以及合并其他嚴(yán)重臟器疾病患者。

1.2 方法

具體手術(shù)方法為：首先，對(duì)患者行氣管插管全麻。而后，行股動(dòng)脈Seldinger穿刺，將6F動(dòng)脈鞘置入，同時(shí)給予低劑量肝素化，對(duì)患者全腦進(jìn)行快速血管造影，根據(jù)血管造影對(duì)血管病變部位具體位置進(jìn)行確定，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)支循環(huán)代償情況。將6F引導(dǎo)管置于患者頸動(dòng)脈顱底段，利用微導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將Rebar-18微導(dǎo)管選擇通過血管閉塞部位直至閉塞部位遠(yuǎn)端M2處，通過微導(dǎo)管超選造影以判斷動(dòng)脈血管血栓的長(zhǎng)度以及閉塞遠(yuǎn)端血管其血流情況。而后，將規(guī)格為4 mm×20 mm的SolitaireAB支架送至血栓處并釋放，通過導(dǎo)影管造影對(duì)患者血流情況進(jìn)行觀察，看其血流是否恢復(fù)；如血流恢復(fù)，則將支架維持在打開狀態(tài)并持續(xù)5min，之后將微導(dǎo)管同支架一并回撤取栓；同時(shí)，經(jīng)導(dǎo)引管“Y”型閥處由助手用50 mL注射器回抽形成血液逆流，以防止出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。在取栓后，立即恢復(fù)造影以觀察閉塞血管再通情況，并進(jìn)行即刻腦梗死溶栓（TICI）評(píng)分；如患者血管未再通，則需要重復(fù)取栓2-3次，如重復(fù)取栓后仍無效，則需要聯(lián)合其他治療方式，如球囊擴(kuò)張、尿激酶接觸溶栓或是支架置入等。在完成血管內(nèi)治療后，立即對(duì)患者行DynaCT檢查其顱內(nèi)有無出血情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，72小時(shí)內(nèi)行頭顱MRI檢查。以評(píng)估患者腦梗死范圍以及出血和血管通暢情況。針對(duì)腦梗死面積較大或是存在較重的高灌注出血占位效應(yīng)患者，則適當(dāng)給予其甘露醇脫水以降低患者顱內(nèi)壓，必要時(shí)則給予大骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后，通過即刻腦血管造影TICI分級(jí)判斷以評(píng)估患者血管再通情況，其中2b-3級(jí)表示有效開通；術(shù)后第1 d CT檢查與術(shù)后第3 d MRI檢查以了解患者有無腦梗死和腦血管暢通情況；應(yīng)用卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)術(shù)前與術(shù)后1周患者癥狀改善情況進(jìn)行觀察；同時(shí)對(duì)患者隨訪90 d的隨訪，采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分以評(píng)估患者恢復(fù)情況，其中0-2分表示恢復(fù)良好，3-5分則表示恢復(fù)不良[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，借助（）表示計(jì)量資料，并通過t進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26患者術(shù)前行CT檢查發(fā)現(xiàn)，6例患者存在早期腦梗死表現(xiàn)；患者術(shù)前NIHSS評(píng)分為（17.62±3.21）分；其中17例患者既往有明確的房顫病史，9例則為首次確診，并有2例經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)為陣發(fā)性房顫；術(shù)中經(jīng)造影觀察發(fā)現(xiàn)，11例為右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞、10例為左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞、另外5例為頸動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈聯(lián)合病變；26例患者均為心源性栓塞。術(shù)后觀察，26例患者中，有23例患者接受單純Solitaire支架取栓治療，Solitaire支架取栓聯(lián)合尿激酶溶栓3例；所有患者均未出現(xiàn)跟支架有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療效果觀察，術(shù)后隨訪經(jīng)影像學(xué)觀察，有11例患者出現(xiàn)了不同程度的腦梗死，3例則在腦梗死后出現(xiàn)不同程度的出血（2例為癥狀性出血）；2例患者術(shù)后死亡，1例患者由于術(shù)后28h內(nèi)發(fā)生腦疝死亡，同時(shí)還有1例患者術(shù)后5d突發(fā)腦梗死后出血死亡；而其余22例患者術(shù)后均有不同程度的改善。22例患者取栓1周后，經(jīng)NIHSS評(píng)分為（10.02±4.51）分，與術(shù)前比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.80，P＜0.01）；術(shù)后即刻造影顯示閉塞血管有效再通者有23例；術(shù)后隨訪90d，經(jīng)mRS評(píng)估顯示恢復(fù)良好的患者有11例，恢復(fù)不良的患者有13例；但隨訪過程中患者并未出現(xiàn)癥狀加重情況，經(jīng)臨床復(fù)查顯示血流均暢通。

3 討論

房顫已經(jīng)被臨床證實(shí)為急性缺血腦卒中（AIS）形成與發(fā)展的高危因素之一，且為獨(dú)立高危因素，而合并房顫的AIS患者，其病情相對(duì)于單純的AIS患者更為嚴(yán)重[4-5]。特別是由于房顫而造成的心源性腦栓塞，在心臟血栓脫落后隨著血流移動(dòng)可導(dǎo)致頸動(dòng)脈系統(tǒng)的重要分支阻塞，繼而引發(fā)腦動(dòng)脈閉塞。當(dāng)大腦中動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)大面積的腦梗死，具有較高的致殘率和死亡率[6]。

而對(duì)于AIS的治療，臨床主要是以靜脈rt-PA溶栓作為主要的治療手段，但對(duì)于合并房顫的AIS患者而言，房顫是AIS患者轉(zhuǎn)歸不良的一種征兆，并且還可能影響患者對(duì)溶栓治療產(chǎn)生不良反應(yīng)。有研究表明，對(duì)于單純的AIS患者，合并房顫患者在經(jīng)rt-PA靜脈溶栓后，患者90d恢復(fù)良好率明顯較低；并且患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的概率也明顯提升[7]。所以，對(duì)于房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞性AIS患者，靜脈rt-PA溶栓并不是一個(gè)理想的治療方式。伴隨Solitaire支架在臨床中的應(yīng)用增多，其逐漸成為臨床廣泛應(yīng)用的新型取栓裝置，被用于顱內(nèi)大血管急性閉塞再通治療中。因此，研究認(rèn)為[8-9]，應(yīng)用Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞，具有一定的優(yōu)勢(shì)。通過Solitaire支架取栓，在支架到位后，即使有部分患者栓子并未被取出，但卻有超過50%的患者其閉塞的血管能夠?qū)崿F(xiàn)部分再通，使得缺血區(qū)域的血流能夠迅速恢復(fù)再灌注[10]。雖然這種灌注可能只是暫時(shí)性、不完全的，但這對(duì)于側(cè)支循環(huán)障礙的腦組織功能的恢復(fù)，具有積極的意義。而房顫患者發(fā)生大腦中動(dòng)脈急性心源性栓塞，其相對(duì)于由粥樣斑塊狹窄而導(dǎo)致的血管急性栓塞，前者缺血區(qū)域往往缺乏良好的側(cè)支循環(huán)代償，故而應(yīng)用Solitaire支架為患者快速重建血流尤為關(guān)鍵。

通過實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，大部分房顫合并大腦中動(dòng)脈急性閉塞的患者，栓子相對(duì)柔軟，通過在Solitaire支架張力作用下，能夠在較短時(shí)間內(nèi)使得閉塞的部分血管再通。而本次研究結(jié)果顯示，本組26例患者，行單純Solitaire支架取栓的有23例，3例經(jīng)Solitaire支架取栓無明顯療效后聯(lián)合尿激酶溶栓治療。術(shù)后有42.31%（11例）的患者出現(xiàn)不同程度的腦梗死，術(shù)后腦梗死后出血率為11.54%，其中癥狀性出血為7.69%；死亡率為15.38%。而經(jīng)Solitaire支架取栓治療后病情改善的占84.62%，其中，術(shù)后患者的NHSS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.05），而血管有效再通率為88.46%，患者臨床恢復(fù)良好率則為42.31%。從整體治療結(jié)果來看，應(yīng)用Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中急性閉塞患者，具有較高的血管再通率，從而能夠有效改善患者預(yù)后，更有助于臨床延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。