施陽+陳浩

摘要目的：探討小骨窗開顱手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血的臨床效果。方法：收治幕上高血壓腦出血患者86例，采用小骨窗開顱手術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：恢復(fù)良好49例，中度病殘23例，重度病殘5例，植物生存2例，死亡7例。結(jié)論：小骨窗開顱手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血的臨床效果較好。

關(guān)鍵詞高血壓腦出血；小骨窗；手術(shù)

資料與方法

2014-2016年收治高血壓腦出血患者86例，均經(jīng)顱腦CT證實(shí)為幕上顱內(nèi)出血。其中男51例，女35例，平均年齡56.2歲。發(fā)病至手術(shù)的平均時(shí)間約18.5h，患者均患有高血壓病史，時(shí)間1～22年，平均6年。大多數(shù)患者選擇服用降壓藥物，但治療不規(guī)范。術(shù)前GCS評分：3～5分：7例；6～8分：28例；9～12分：43例；13～15分：8例。出血部位：皮層下出血18例；殼核出血55例；丘腦出血13例。其中破入腦室者21例。出血量20～100mL。

手術(shù)指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，血腫位于幕上，出血量在20～100mL。

手術(shù)方法：一般根據(jù)顱腦CT定位，選取血腫最厚層面及距離腦表最近部位頭皮取直切口，長4～5 cm，頭皮切至骨膜，顯露顱骨，擴(kuò)大形成直徑3～4 cm骨窗，十字形或U形切開硬腦膜后，可先行穿刺抽吸部分液化血腫以降低腦壓，待局部腦組織張力下降，再行切開皮層，到達(dá)血腫腔，直視下清除血腫，術(shù)中盡量全清血腫，但術(shù)中應(yīng)視具體情況而行。對于血腫壁周圍的薄層血腫浸潤則不必強(qiáng)行清除，以避免造成不必要的繼發(fā)出血及腦組織損傷，同時(shí)注意減少電灼。如血腫有殘留或與腦室想通，必要時(shí)放置硅膠引流管，術(shù)后應(yīng)用尿激酶引流殘余血腫，直至積血消失。

結(jié)果

86例患者采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)：術(shù)后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)GOS評分：恢復(fù)良好49例，中度病殘23例，重度病殘5例，植物生存2例，死亡7例。死亡率較低，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

討論

高血壓腦出血患者一般出血后血腫量較大，常>30～40mL，根據(jù)出血量、出血部位等，可采取保守治療或手術(shù)治療。出血后占位效應(yīng)明顯，有明顯腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，采取保守治療往往難以奏效，因此多需外科干預(yù)。目前臨床上常見的手術(shù)方式有以下3種。術(shù)式Ⅰ，開顱血腫清除術(shù)或加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)式Ⅱ，血腫鉆孔引流術(shù)或穿刺血腫碎吸術(shù)。術(shù)式Ⅲ，小骨窗開顱血腫清除術(shù)。近些年，隨著精準(zhǔn)神經(jīng)外科理念的深入，手術(shù)方式也逐漸有所改變，從傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除轉(zhuǎn)變?yōu)樾」谴把[清除，另外還有立體定位定向血腫穿刺術(shù)以及內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等手術(shù)方式，均促成了高血壓腦出血手術(shù)成功率的提高。

術(shù)式Ⅰ常用于顱內(nèi)血腫巨大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯或繼發(fā)出現(xiàn)腦疝者，如不迅速手術(shù)清除血腫或去除骨瓣恐難以控制高顱壓癥狀。但此手術(shù)方式時(shí)間長，失血多，創(chuàng)傷大，對高齡以及全身情況較差的患者往往風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)式Ⅱ由于微創(chuàng)，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，故相對安全，往往更易為患者所接受。但此術(shù)式缺點(diǎn)也是顯而易見的。由于不能在直視下操做，因此血腫清除不完全，且血腫清除過快過多，易導(dǎo)致再次出血，且無法進(jìn)行止血，如血腫清除過少，則無法有效減壓，因此僅適于血腫量在30～60 mL，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯、未發(fā)生腦疝者。同以上兩種方式相比，術(shù)式Ⅲ小骨窗開顱由于可在直視下清除血腫，止血確實(shí)，手術(shù)操作相對簡便，因此更適于血腫量在50～100 mL，中線結(jié)構(gòu)移位較明顯者。

我科經(jīng)過多例小骨窗開顱手術(shù)，針對中等量高血壓腦出血，特別是血腫量在20～60mL的幕上出血，效果要優(yōu)于其他術(shù)式。但對于出血量在80mL以上，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，且發(fā)生腦疝者，則仍需采取去骨瓣減壓術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)，可以有效地減輕血腫的占位效應(yīng)，避免血腫對鄰近腦組織的直接機(jī)械損傷；最大限度地清除腦內(nèi)血腫，減輕血腫凝結(jié)過程中釋放的物質(zhì)及血腫液化過程中的分解產(chǎn)物對腦組織造成的繼發(fā)損傷；早期微創(chuàng)手術(shù)對腦組織的損傷小，能夠明顯縮短治療時(shí)間。如果術(shù)中血腫清除不完全，術(shù)后還可以應(yīng)用尿激酶等局部應(yīng)用伴以引流，以進(jìn)一步消除血腫，提高療效。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)主要是應(yīng)用于高血壓腦出血的治療，我院神經(jīng)外科2014-2016年對86例高血壓腦出血患者采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)，療效較為理想。但仍需注意以下問題：①病例的選擇：排除腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦干出血、顱內(nèi)腫瘤卒中出血等，存在腦疝、Gcs評分在3～5分之間的患者均不可取。②手術(shù)時(shí)機(jī)：建議超早期手術(shù)，最好在發(fā)病6～24h內(nèi)進(jìn)行，發(fā)病時(shí)間超過24h后，由于局部腦水腫及占位效應(yīng)明顯，或繼發(fā)腦干功能損傷，則可能預(yù)后不良。③如術(shù)中血腫不能完全清除，血腫殘留，則可根據(jù)CT予以調(diào)整引流管位置引流，或采用尿激酶局部應(yīng)用以更有效地引流血腫。④手術(shù)切口的定位及選擇：根據(jù)CT所示進(jìn)行定位，最好選擇血腫最多層面設(shè)計(jì)皮切口，入路盡量避免功能區(qū)及富血管區(qū)，且盡量選擇皮層最近處入路，以減少對正常腦組織的損傷。⑤其他治療：術(shù)后止血、降顱壓、預(yù)防感染、控制血壓、防止并發(fā)癥等常規(guī)治療也是提高高血壓腦出血療效的重要環(huán)節(jié)。

總而言之，對于幕上高血壓腦出血采用小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，能夠迅速降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓過高而誘發(fā)腦疝，同時(shí)解除腦組織受壓，減輕出血后對腦灌注、血腫區(qū)腦血流和血腫部位支配的神經(jīng)功能的損傷，阻斷由此發(fā)生的惡性循環(huán)，減輕繼發(fā)的腦水腫、腦缺氧，使繼發(fā)腦損害降低至最小程度，有效保護(hù)殘存的神經(jīng)功能，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。該術(shù)式由于具有操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、組織創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此更適宜于基層醫(yī)院進(jìn)行。且通過聯(lián)合應(yīng)用血腫液化劑、神經(jīng)保護(hù)劑等內(nèi)科治療措施，有效地縮短療程，提高高血壓腦出血的療效。endprint