朱國棟 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

局部晚期膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)以后，即便接受化療，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)仍很高，患者常合并較高的死亡率。輔助性放療可降低局部治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但其在化療時(shí)代的意義仍然不明，需進(jìn)一步研究。此次推介的研究(ZAGHLOUL MS，CHRISTODOULEAS JP，SMITH A，et al. Adjuvant sandwich chemotherapy plus radiotherapy vs adjuvant chemotherapy alone for locally advanced bladder cancer after radical cystectomy: a randomized phase 2 trial. JAMA Surg，2018,17;153(1):e174591.)旨在對接受根治性膀胱切除術(shù)的局部晚期膀胱癌患者，術(shù)后施行輔助性放療聯(lián)合化療，并與單獨(dú)接受輔助性化療進(jìn)行比較，研究放療聯(lián)合化療是否可延長患者的局部無復(fù)發(fā)生存率。

從2002年12月到2008年7月累計(jì)納入198例患者，將患者隨機(jī)分為單獨(dú)放療組，化療聯(lián)合放療組，單獨(dú)化療組，僅對后兩組患者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者年齡≤70歲，合并一個(gè)或以上的風(fēng)險(xiǎn)因素(病理分期≥pT3，病理分級3級，淋巴結(jié)陽性)，接受了根治性膀胱切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，且切緣陰性?；颊叩腅COG評分為0～2，腹部、盆腔、胸部CT并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。腎功、肝功、血常規(guī)檢查結(jié)果并明顯異常，91%(109/120)患者病理分期≥pT3期。在研究的頭2年內(nèi)，每6個(gè)月復(fù)查一次盆腔CT平掃，進(jìn)行常規(guī)隨訪監(jiān)測。治療方案包括：放療聯(lián)合化療組患者采取150 cGy三維適形放療，每個(gè)工作日2次，連續(xù)3周，累計(jì)4 500 cGy，放療前后使用2個(gè)周期的吉西他濱(1 000 mg/m2，于化療第1、8、15天靜脈注射)+順鉑(70 mg/m2，與化療第2天靜脈注射)；單獨(dú)接受化療組患者，使用4周期的吉西他濱聯(lián)合順鉑。結(jié)果顯示，化療聯(lián)合放療組治愈患者75例，單獨(dú)化療組治愈患者45例。53%(64/120)的患者為尿路上皮癌，46.7%(56/120)的患者為鱗狀細(xì)胞癌或其他病理類型。兩組間除了年齡(中位數(shù)52vs.55，P=0.04)、腫瘤直徑(平均值4.9vs. 5.8 cm，P<0.01)在化療聯(lián)合放療組具有優(yōu)勢以外，其余基線數(shù)據(jù)在兩組間無明顯差異?；熉?lián)合放療組以及單獨(dú)化療組兩年局部無復(fù)發(fā)生存率以及總體調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比(HRs)分別為96%vs.69%(HR=0.08，95%CI：0.02～0.39,P<0.01)，無疾病生存率分別為68%vs56%(HR=0.53，95%CI：0.27～1.06，P=0.07)，總生存率分別為71%vs60%(HR=0.61，95%CI=0.33～1.11，P=0.11)。化療聯(lián)合放療組中有5例(7%)患者出現(xiàn)了與放療相關(guān)的遲發(fā)型3級胃腸道副作用。本文研究認(rèn)為，局部晚期膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)后，對于輔助化療聯(lián)合放療的耐受性良好，與單獨(dú)接受化療的患者相比，可顯著提高局部無復(fù)發(fā)生存率，并在一定程度上延長疾病無進(jìn)展生存率。因此，對于接受根治手術(shù)的局部晚期膀胱癌患者而言，施行輔助放療的意義較大，但還需進(jìn)一步開展Ⅲ期臨床研究，對上述結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

點(diǎn)評：pT3期膀胱癌患者5年總生存率僅為10%～40%，在接受根治性膀胱切除術(shù)后，大約有1/3患者的腫瘤會在盆腔復(fù)發(fā)，圍手術(shù)期化療并不能降低腫瘤盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，治療這類腫瘤復(fù)發(fā)的患者，療效往往很差，患者的中位生存期僅9個(gè)月。有研究顯示對這類患者在根治性術(shù)后采取輔助放療，可降低腫瘤在盆腔局部復(fù)發(fā)概率，并顯著提高無疾病生存率。本文報(bào)告了一項(xiàng)對接受根治性膀胱切除術(shù)的局部晚期膀胱癌患者，采取化療聯(lián)合放療的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果，研究顯示，與單獨(dú)接受化療的患者相比，輔助化療聯(lián)合放療可顯著提高這類患者術(shù)后的局部無復(fù)發(fā)生存率，患者耐受性良好，顯示出理想的腫瘤學(xué)控制效果。

(編輯 王 瑋)