楊真真，朱亮，洪軍波，周曉東，劉志堅，陳幼祥

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

在臨床工作中，以“腹痛”入院的患者，除以下5種疾病外，腸道蛔蟲病、膽道蛔蟲病、腹膜外位闌尾炎及以腹痛為臨床表現(xiàn)的心肌梗死等，均表現(xiàn)為輕微的腹部體征與嚴重的腹痛癥狀不相符。此外，以下幾種情況可影響腹部體征的判斷：⑴腹壁脂肪厚；⑵腹肌發(fā)育不良者，腹肌緊張不明顯；⑶老年人對疼痛刺激不敏感；⑷血腹、癌腹、結(jié)核性腹膜炎腹肌緊張不明顯。因此對可疑病例，若無禁忌及時做腹穿檢查可以協(xié)助診斷[1]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉一些臨床較少見或罕見疾病的發(fā)病誘因、臨床特點，在收治患者時詳細的病史采集、全面仔細的體格檢查、反復(fù)的病情觀察以及符合邏輯的臨床思維，是減少誤診誤治、提高療效的關(guān)鍵。

1 臨床資料

例1，男，37歲，因腹痛腹脹2d，解黑便1次入院，7d前曾患上呼吸道感染，服用消炎藥（具體不詳）?；颊吒雇锤姑泟×?，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，入院查體：神清，表情痛苦，心肺未及異常，腹部平坦，腹肌柔軟，無明顯壓痛、反跳痛，輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均未見異常；大便OB（2+）；上腹部B超未見異常，腹部CT提示腸管壁稍增厚，胃鏡檢查提示胃角粘膜、十二指腸降部可見充血及散在糜爛。診斷急性胃腸炎，予以抗生素、抑酸護胃及解痙等治療，效果不甚明顯，擬行腸鏡檢查，見患者臀部皮膚散在皮疹，才明確診斷為腹型過敏性紫癜，予以激素及抗過敏藥物治療后腹痛腹脹等癥狀逐漸緩解。

例2，男，9歲，受涼淋雨后出現(xiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，腹痛持續(xù)時間短，約10min，入院時已無腹痛。其父代訴患者半年前開始出現(xiàn)過類似癥狀，幾乎每個月1次，發(fā)作之后自覺困倦、乏力，睡醒之后可有緩解，曾當做腸道蛔蟲病治療。入院查體：心肺未及異常，腹肌軟，臍周按壓稍有不適，無明顯壓痛、反跳痛，聽診腸鳴音稍活躍。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均未見異常；腹部B超、CT未見異常?？紤]為功能性胃腸疾病，予對癥治療后出院。1個月后患者突發(fā)劇烈腹痛，母親陪伴急診入院，呈嗜睡狀態(tài)，遂行腦電圖檢查，提示局灶性陣發(fā)性的高波幅δ波，伴尖波發(fā)放；其母代訴患者有難產(chǎn)史，結(jié)合既往病史，診斷腹型癲癇，予以抗癲癇藥物治療3個月，隨訪1年，發(fā)作已控制。

例 3，女，62 歲，因“胃癌術(shù)后 5d，腹痛 1d”入院，患者5d前因“胃癌”行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，術(shù)后第3d已排氣，第4d晚上出現(xiàn)腹部脹痛，呈陣發(fā)性，伴惡心感，無嘔吐。既往肝硬化病史3年，高血壓病史10余年。查體：神清，心肺無異常，腹部查體無明顯陽性體征，僅切口旁輕壓痛。實驗室檢查提示白細胞明顯升高、凝血功能APTT及轉(zhuǎn)氨酶稍升高。行腹部平片示腸管腔擴展積氣?？紤]術(shù)后粘連導(dǎo)致腸梗阻，暫予保守治療，包括禁食、胃腸減壓、補液支持等治療。然患者腹痛進行性加劇，監(jiān)護儀顯示血壓較前下降，心率加快，查體出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛，診斷急性腹膜炎，急診剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)淡紅色炎性滲液約1000ml，回腸中下段已壞死約180cm，對應(yīng)腸系膜增厚、變硬、呈暗紅色，靜脈內(nèi)可見暗黑色條索狀血栓，動脈無搏動，淋巴結(jié)腫大，其余腸段正常，胃癌術(shù)后胃腸吻合口通暢。切除壞死腸段及相應(yīng)系膜后行回腸端端吻合術(shù)。術(shù)后腹痛腹脹較前緩解。此次手術(shù)術(shù)后第7d出現(xiàn)腸瘺，第10d死亡。最后診斷：腸系膜上動脈栓塞，腸壞死，彌漫性腹膜炎，彌散性血管內(nèi)凝血，胃癌，肝硬化，高血壓病。

例4，女，57歲，飽餐后爬樓梯回到家之后突發(fā)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，伴腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。急診入當?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科，查體：神清，體型消瘦，俯臥位尤其胸膝臥位自覺腹痛有所減輕，腹部觸診腹肌軟，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱。實驗室檢查提示白細胞及血淀粉酶稍高于正常值，腹部平片檢查示腸管擴張、積氣。診斷：急性胰腺炎，腸梗阻。予禁食、胃腸減壓及胰腺炎相關(guān)治療，腹脹有所緩解，卻仍訴腹痛難忍，遂轉(zhuǎn)入我院，急診行全腹部CT提示小腸系膜扭轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)“旋渦征”，小腸擴張，內(nèi)見積液；于外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見部分空腸已變黑壞死，遂行部分小腸切除術(shù)。

例 5，女，35歲，因“下腹痛 9個月”入院，既往有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史，無高血壓、糖尿病，曾于多家醫(yī)院就診，多次實驗室檢查均未見異常，結(jié)腸鏡檢查示慢性結(jié)腸炎，治療之后亦未能好轉(zhuǎn)，且患者常感頭暈、心悸。入院查體：神清，心肺未及異常，腹部平坦，觸診腹肌軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。診斷考慮神經(jīng)官能癥，予以對癥治療。住院第2d查房患者訴月經(jīng)量多，要求請婦科會診，婦科檢查子宮增大變軟、充血及盆腔觸痛，宮頸呈藍紫色、稍肥大，陰道壁呈現(xiàn)藍紫色，外陰靜脈曲張，了解病史后建議行超聲檢查，報告示：子宮肌層及附件區(qū)可見管狀、串珠狀低或無回聲，彩色多普勒顯示低或無回聲內(nèi)為豐富的紅、藍相間的血流信號，診斷盆腔淤血綜合征，轉(zhuǎn)入婦科行子宮切除術(shù)后治愈。

2 討論

2.1 腹型過敏性紫癜(例1)過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)又稱 Henoch 綜合征，是一種血管過敏反應(yīng)性出血性疾病，可引起多系統(tǒng)多部位的病變?nèi)缙つw、關(guān)節(jié)滑膜、腎臟、消化道黏膜和漿膜等。當病變累及消化道黏膜時則出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。發(fā)生于成人的過敏性紫癜更易累及關(guān)節(jié)而相對較少累及消化道[2]，所以，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的成人腹型過敏性紫癜較為少見[3]。當過敏性紫癜以腹痛為首發(fā)癥狀時，由于缺乏皮膚紫癜等皮損表現(xiàn)，早期診斷相當困難，本文所介紹案例直到發(fā)現(xiàn)團部皮膚紫癜才明確診斷。該病需要和多種消化道疾病如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽道感染、腸梗阻及消化道以外的急腹癥進行鑒別，以免誤診，延誤疾病的治療，引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，較為嚴重的是腎臟損害。結(jié)合本案例臨床特點，以下幾點供臨床診斷參考：①詳細詢問患者病史，特別是過敏史，以及是否有相關(guān)誘因，如用藥史（消炎藥、中藥等）、進食海鮮等，就診時是否有皮膚紫癜等皮損表現(xiàn)；②對診斷不明的腹痛、便血患者，陳丹等[4]報道，典型的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有助于早期診斷，如能行小腸鏡檢查更能明確病變累及的廣泛程度，對臨床的診斷和治療有積極地指導(dǎo)意義；③當伴有皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等損害表現(xiàn)，而胃鏡下表現(xiàn)為胃壁和/或十二指腸粘膜出現(xiàn)廣泛充血水腫、糜爛或淺潰瘍的病人，應(yīng)首先考慮為腹型過敏性紫癜；④腹部CT檢查，可觀察腸壁水腫情況，對幫助早期診斷有一定意義。

2.2 腹型癲癇（例2）是一種特殊類型癲癇，最早由Moore報道本病，又稱Moore綜合征，亦稱間腦癲癇、內(nèi)臟性癲癇、植物神經(jīng)癲癇，約占總癲癇的1.1%，好發(fā)于兒童，成人罕見[5]。該病病因尚未十分清楚，多認為與頭部外傷、結(jié)節(jié)性硬化、生產(chǎn)時缺氧、早產(chǎn)兒、難產(chǎn)兒、腦部感染、腦血管病變、腦腫瘤、注射白喉抗毒素血管神經(jīng)性水腫、癲癇家族史等有關(guān)。其發(fā)病機制目前不明確，多數(shù)學(xué)者認為病灶位于視丘下部，視丘下部調(diào)節(jié)植物神經(jīng)活動，與大腦皮層各區(qū)，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)堯脊髓植物神經(jīng)中樞有密切關(guān)系。本文案例誤診的原因分析如下：⑴患者年幼表述不清，首次就診其父未述難產(chǎn)史；⑵就診時已是發(fā)作間歇期，癥狀特點不明顯；⑶腹痛反復(fù)發(fā)作，實驗室檢查及影像學(xué)檢查均未見明顯異常，確診前未行腦電圖檢查；⑷最主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)作性劇烈腹痛，腹部無明顯的壓痛及反跳痛，癥狀與體征不相符，與膽道蛔蟲，腸蛔蟲癥相似，易于混淆，甚至可能誤診為癔癥。注意本病以下特點可以減少誤診：⑴詳細詢問病史，父母是否有癲癇史，本病兒童多見，尤其注意其出生史、頭部外傷史。⑵發(fā)病前可有誘因，如飲食不潔、受涼、發(fā)熱等。⑶發(fā)作時劇烈腹痛，腹部查體可無壓痛、反跳痛[6]，癥狀與體征不相符。⑷每次發(fā)作癥狀大致相似，間歇期可無異常。⑸除腦電圖檢查異常外，其他檢查多無明顯異常，如常規(guī)腦電圖檢查無異常，可行動態(tài)24h腦電圖描記和睡眠腦電圖檢查。⑹可伴有中樞神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如嗜睡，少部分患者發(fā)作后感頭暈乏力；其原因為當視丘下部腦電活動異常興奮時袁內(nèi)臟感覺異常，即發(fā)生腹痛伴植物神經(jīng)功能失調(diào)；當阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)時，可出現(xiàn)意識障礙[7]。⑺如腦電圖正常者，而臨床高度懷疑該病，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況，可予相應(yīng)的治療[8，9]。

2.3 急性腸系膜血管閉塞綜合征（例3）本病高危因素常見有：冠心病、高血壓病、心房纖維顫、腦梗死、其他部位栓塞病史、手術(shù)創(chuàng)傷打擊、肝硬化、口服避孕藥等?？煞譃槟c系膜上動脈血栓栓塞（SMATE）、腸系膜上動脈血栓形成（SMAT）、腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）及非阻塞性腸系膜血管供血不全（NOMI）4型，以 SMATE 最多見[10]。 這類疾病早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性，一般止痛藥無效，同時可伴有頻繁嘔吐或腹瀉，查體一般無特異性且表現(xiàn)較輕，可有腸鳴音異常，而腹部壓痛、反跳痛不明顯，特點是嚴重的癥狀和輕微的腹部體征不相稱，容易誤診，臨床上誤診率可達58.1%-63.4%[11，12]。其中誤診為急性腸梗阻最常見，其余包括急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化道穿孔、消化道出血、結(jié)腸腫瘤，而且老年人診率明顯高于中青年，可能與老年人生理功能減退，對疾病的反應(yīng)性會出現(xiàn)不同程度的降低及老年患者往往有多種疾病同時并存等因素有關(guān)[13]。本文案例為胃癌術(shù)后，極易誤診為腸梗阻[14]，加之患者大手術(shù)之后，一般情況欠佳，往往先以保守治療，而隨著病情的進展，一旦出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，血性嘔吐物或排暗紅色血便，則表明已出現(xiàn)腸壞死，腹腔穿刺可抽出血性液體，甚至可出現(xiàn)休克、MODS等[15，16]。 在臨床工作中牢記以下幾點，有助于早期確診：⑴詳細而全面的詢問病史，了解疾病發(fā)展過程，熟悉本病常見危險因素。⑵牢記早期特點，腹痛程度與腹部體征不相稱，表現(xiàn)為腹痛劇烈而腹部體征輕；若出現(xiàn)Bergan三聯(lián)征[17]（劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹部或臍周疼痛、器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病以及胃腸道激惹現(xiàn)象如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐、腹瀉，則為早期診斷急性腸系膜上動脈栓塞的有力依據(jù)。⑶實驗室檢查無特異性，有時外周血白細胞可明顯升高，并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)；對懷疑腸系膜血管缺血性疾病者，D-二聚體測定對深靜脈栓塞診斷的敏感性高達92%～100%，但特異性僅為40%-43%，對急性深靜脈栓塞有較大的排除診斷價值，若其測定值≤500g/L可基本排除急性深靜脈栓塞，可作為急性腸系膜血管閉塞的重要篩查方法[18]。⑷腹部X線平片早期可示小腸輕至中度擴張積氣。⑸對于疑診為SMAE者，需進行動態(tài)、連續(xù)觀察和檢查，了解腹痛程度和體征的變化，要結(jié)合反復(fù)床邊B超及診斷性腹腔穿刺結(jié)果來分析，必要時行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查或腹部CTA，以進一步明確診斷。DSA檢查是確診SMAE的金標準，不僅能幫助診斷，還能鑒別是動脈栓塞、血栓形成或是血管痙攣舊[19，20]；近年來開展的腹部CTA檢查掃描速度快，價格適中，不受時間限制，技術(shù)先進成熟，患者耐受能力好，對于不明原因劇烈腹痛而又能夠排除常見急腹癥的患者，應(yīng)盡早行腹部CTA檢查明確診斷。

2.4 小腸系膜扭轉(zhuǎn) （例4）是一種絞窄性腸梗阻，在普外科急腹癥中并不少見。低血容量、毒素吸收、循環(huán)衰竭，中毒休克是腸系膜扭轉(zhuǎn)死亡的重要原因。其發(fā)生機制，根據(jù)文獻報道，主要有以下幾個因素：(1)腸袢及腸系膜過長，腸管游離度活動度大，飽餐后的運動和重體力勞作易誘發(fā)；(2)小腸多發(fā)憩室，至少在兩枚以上，多則數(shù)十枚憩室，同時伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大，可能與慢性憩室炎有關(guān)；(3)不潔飲食、腸道感染、腹瀉、腸道功能紊亂以及系膜根部過長、系膜根部狹窄等[21]。本案例誤診原因分析如下：⑴飽餐后出現(xiàn)腹痛；⑵伴腰背部放射痛；⑶嘔吐后腹痛不緩解；⑷特殊體位；⑸血淀粉酶增高，基于以上因素，極易誤診為急性胰腺炎。

如能注意以下幾點，對早期作出診斷興許會有幫助：⑴詳細詢問病史，如飽餐、劇烈運動、腹部手術(shù)史等；⑵體型消瘦者易發(fā)病；⑶劇烈腹痛呈持續(xù)性，可有腰背部牽涉痛；⑷根據(jù)系膜扭轉(zhuǎn)的方向，患者可能出現(xiàn)強迫體位；⑸腹部X線平片提示腸管擴張、積氣等腸梗阻的表現(xiàn)，如果X光片出現(xiàn)“假腫瘤征”、“空回腸征”或“咖啡豆征”，均為是診斷腸系膜扭轉(zhuǎn)征象的依據(jù)；⑹多層螺旋CT可觀察腸壁水腫，增厚，扭轉(zhuǎn)，重疊等，出現(xiàn)“漩渦征”、“換位征”、“鳥喙征”、“靶環(huán)征”，如能結(jié)合多層螺旋CT血管成像系統(tǒng)，可顯示腸扭轉(zhuǎn)的部位和方向，以及腸系膜上動、靜走行，分支血管的形態(tài)扭曲異常表現(xiàn)，可以提供可靠地診斷依據(jù)；⑺腹腔穿刺亦是一項重要檢查，抽出紅色液體，表明已有腸壞死，應(yīng)立即做好術(shù)前準備，急診剖腹探查。

2.5 盆腔淤血綜合征 （例5） 19世紀 50年代Richet首先描述了卵巢靜脈曲張[22]，直到20世紀40年代才明確卵巢靜脈、盆腔靜脈淤血和慢性盆腔疼痛之間的關(guān)系，并稱之為盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）。 其發(fā)生與解剖、內(nèi)分泌、精神因素、輸卵管結(jié)扎手術(shù)史、子宮肌瘤等因素有關(guān)[23]。本癥臨床表現(xiàn)可概括為“三痛兩多一少”：下腹盆腔墜痛、腰背疼痛、深部性交疼痛；月經(jīng)量多、白帶增多；婦科檢查陽性體征少。另外，患者可伴有頭暈、心悸、失眠、乏力等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀[24]。多普勒超聲和盆腔靜脈造影有助確診。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、介入方法行血管內(nèi)藥物灌注[25]、靜脈栓塞療法、綜合治療等，可根據(jù)病情及是否有生育要求選擇。本文案例誤診原因：⑴癥狀主要表現(xiàn)為下腹痛，腹部查體卻無明顯陽性體征；⑵多次實驗室檢查均未見異常，行結(jié)腸鏡檢查剛好提示結(jié)腸炎；⑶患者為女性患者，入院時未仔細詢問月經(jīng)史，更未行婦科查體；⑷患者伴有頭暈、心悸，腹痛癥狀反復(fù)卻排除腹部器質(zhì)性病變，易誤診為神經(jīng)官能癥；⑸未重視患者有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史，盡管是小手術(shù)，但因干擾了盆腔靜脈回流，是PCS常見發(fā)病因素。減少誤診的措施：⑴以腹痛入院患者，尤其是女性患者，因詳細詢問月經(jīng)史、婚育史、手術(shù)史，必要時行婦科體檢；⑵臨床上對主訴下腹痛，也許是盆腔疼痛，當出現(xiàn)體征與癥狀不相符，多次治療未愈的患者，特別是有輸卵管結(jié)扎史的患者，應(yīng)高度懷疑盆腔靜脈淤血綜合征，可作超聲檢查或盆腔靜脈造影協(xié)助診斷；⑶該病患者可出現(xiàn)頭暈、心悸、失眠、乏力等癥狀。